当归四逆汤

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手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351）

当归四逆汤方：当归三两  桂枝三两  芍药三两  细辛三两  大枣二十五个  通草二两  甘草二两，炙上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

这条论述了血虚寒厥的当归四逆汤的方证。

手足厥寒是证候，如果脉微欲绝属于阳虚，用通脉四逆汤、通脉四逆汤加葱白都可以，是四逆汤证。因为微为阳微，微脉主于阳气微。脉细欲绝者，“细脉萦萦血气衰”，就像摸着一个细线，甚至就像蜘蛛丝。细主血虚、阴虚，和脉微主于阳虚就不一样，所以这种手足厥寒属于血虚。血虚脉细，同时受风寒之邪，经脉血虚受寒，阴阳气不相顺接而出现寒厥，叫血虚寒厥。

“当归四逆汤主之”。四逆汤主手足厥逆，冠以当归是与四逆汤相区别，这个方子不但以附子扶阳，而且用当归补血。“脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，把关键的问题点出来了，脉细、手足厥寒用当归四逆汤治疗。方中有当归、桂枝、芍药、细辛、大枣、甘草、通草，实际上这个方子就是桂枝汤去了生姜，加上了当归、细辛、通草组成的，一共七味药。

“细脉萦萦血气衰，诸虚劳损七情乖。”当归辛温而润，还有点儿甜味，是补血药，当归、芍药补血，也体现桂枝汤加当归的意思，加当归以补血通脉。肝脉血虚受寒，寒滞肝脉，所以必须加桂枝、细辛、通草通阳以散寒，与当归、芍药相配还有调和营卫、调和气血的作用。这个方子大枣用得最多，用二十五枚，赵本作十二枚；细辛祛寒止疼，能治骨节疼，能开痹气。脉细欲绝，所以用细辛以祛其寒邪，同时又怕它伤血，所以多用大枣补津液，补脾胃，使细辛不会发生流弊。

当归四逆就治手足厥寒脉细欲绝的吗？现代医学称为雷诺病，女性多见，就是手指头特凉，颜色变青了，有的还变紫色，特难受，到夏天还带大手套。这个病不好治，当归四逆汤是有效的，至少能减轻症状。还有冻疮病，在暴露部位紫色发青，又痒又破，当归四逆汤的疗效就很好。一方面吃药，一方面药渣子就趁热敷在外面。当归四逆汤也可以治疗年轻妇女月经期的时候感受风寒。

我在余家庄，看过一个妇女小肚子疼得很严重，怎么得的？就是劳动的时候，出了一身汗，解个小便，正赶上例假的时候，风也大，她就觉得小肚子冰凉冰凉的，肚子疼，腰也疼，什么小茴香、益母草吃了以后好一点儿，不解决问题，脉细还有点儿弦。我就给她当归四逆汤，你可不要轻看，这里面有细辛，细辛通经活络止疼的效果是很好的，她吃了几付就好了。

下部受寒和肝脉有关，女性小肚子疼痛，男性小肚子疼痛或疝气牵扯睾丸的，这个方子都管用，因为它既能补血，又能温通经络。当归四逆汤还治头疼，因为厥阴肝经和督脉会于巅顶，血虚有寒也会头疼，尤其连着眼睛目眶都疼，脉弦而细，舌质淡。还治痹证，血虚有寒的关节疼痛、全身疼痛，当归四逆汤效果是很好的。

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黄煌教你用当归四逆汤

当归四逆汤

当归三两（15g）桂枝三两（15g）芍药三两（15g）细辛三两（5～15g）甘草二两（10g）通草二两（10g）大枣二十五枚（30～50g）上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

前面介绍了擅治腹痛、胃痛的小建中汤以及擅治肌肉痉挛性疼痛的芍药甘草汤，这里还要介绍一张擅治四肢冷痛、头痛的方剂——当归四逆汤。当归四逆汤可以看作是桂枝汤的加味方。所加药物的功效如下：

当归，为伞形科多年生植物当归的根，主产于四川、陕西、甘肃、云南等省，具特殊芳香，性味甘辛温，是传统的妇人调经药，有镇静、镇痛、补血、强壮、润肠等功效。《本草纲目》记载道：“治头痛、心腹诸痛；润肠胃、筋骨、皮肤；治痈疽，排脓止痛，和血补血。”当归常与芍药相配，用于妇人腹痛、月经不调等。

细辛，为马兜铃科多年生草本植物细辛的全草，因根细而味辛得名。细辛辛温，最能发散风寒而止痛。《神农本草经》谓：“主咳逆上气，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。”中医临床主要用细辛：①发汗散寒，治伤寒无汗、发热、脉沉，如麻黄附子细辛汤；②止痛，治感冒风寒所致的头痛、身痛、齿痛；③温肺祛痰，治风寒型的咳喘痰多。本方用细辛主要取其发散风寒、温通止痛的功效。而且与桂枝相配，这种作用更为显著。

与桂枝汤相比较，当归四逆汤的温经止痛作用大大增强了，临床常用于虚寒性的疼痛。这种疼痛主要出现在多种神经血管病变及血液循环障碍，特别是末梢循环障碍性疾患，一些局部炎症性疼痛及痉挛性疼痛也可以见到。当归四逆汤的经典方证为的条文：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”

根据的记载与后世医家的实践经验，当归逆汤证可以归纳为：

1、手足厥寒、麻木、冷痛，甚至青紫；

2、脉细；

3、腹痛、头痛，或腰痛、腿痛、脚痛；

4、舌淡苔白。

本方证的手足冷，以指尖为甚，虽夏天亦阴冷异常，四肢逆冷，故方名“四逆”。脉细为血管收缩的缘故，并非心脏功能衰弱，故全身情况比较好。疼痛是必见症状，大多遇冷更剧。女性可见月经期间症状加重。舌淡苔白表示寒证的存在，是临床的重要鉴别点。

当归四逆汤证多见于以下病症：

——雷诺氏病、冻疮、红斑性肢痛等。雷诺氏病是肢端血管痉挛性疾患，主要临床表现为间歇性肢端苍白、紫绀、疼痛，与本方证颇多相似之处。本方可加吴茱萸、生姜、桃仁、红花。冻疮多见肢冷，局部红紫肿胀，本方对此有效，既可治疗，也可预防，用法既可内服，也可熏洗。红斑性肢痛以下肢远端血管扩张发生烧灼样剧痛为主要症状，也可出现当归四逆汤证。

——头痛。本方对偏头痛、丛集性头痛及辨证属血虚肝寒的其他头痛有效。偏头痛系颅内外血管舒缩障碍引起的周期性发作性头痛，发作时多呈虚寒证。游氏曾三度报告本方加川芎治疗70例，一般服药15～20剂，平均18.6剂，观察期限均为最长发作间歇期的5～10倍以上，平均为40.2月。

结果症状被控制达27例（38.6%），显效19例（27.1%），有效16例（22.9%），无效8例，有效率为88.6%（13，14）。丛集性头痛以眶周为主，游氏报告用本方治疗30例，结果控制症状11例，显效7例，有效11例，无效1例。笔者观察，用当归四逆汤有效的头痛，常伴见四肢厥冷，且舌质淡、脉细。

金银花

——血栓闭塞性脉管炎。本病亦表现为患肢剧烈的疼痛，有些患者对寒冷敏感，可见四肢厥冷。恶寒脉迟者，可加附子、细辛；局部感染者加金银花、连翘、大黄。另外，传统治疗足膝无力的牛膝、石斛也可加入。

——坐骨神经痛、肩周炎、风湿性关节炎、关节痛等。吴氏报告本方治疗坐骨神经痛20例，经治6～20天，结果治愈18例，症状显著减轻2例。

——齿痛。张氏报告用本方加吴茱萸、生姜治疗老年体弱的虚寒性齿痛颇有疗效，并认为不用吴茱萸、生姜便疗效不显著。此外，女性的月经不调、痛经、带下等也可以见到本方证。大多月经期四肢冰冷、腹痛、腰痛、头痛，带下病见白带多而稀薄如水而气腥。据笔者观察，本方证可见于体瘦、面青白的女性，若体型肥胖者的肢冷体痛，应注意其他方证的存在。

当归四逆汤加吴茱萸、生姜，名当归四逆加吴茱萸生姜汤，用治“内有久寒”。吴茱萸是芸香科落叶灌木或小乔木植物吴茱萸的未成熟的果实。因有小毒，一般经甘草水浸泡后使用。吴茱萸性热，有良好的止痛、止呕作用。对于寒性的头痛、胃痛、腹痛等尤为常用。

一般剂量为2～5g。在当归四逆汤的基础上加吴茱萸与生姜，使本方的镇痛、止呕作用优于当归四逆汤，伴呕吐、恶心、头痛，尤其是巅顶痛者比较适合。

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明谋 女 27岁

主诉：冻手冻脚20余年。

病史简介：

自幼年起，每年从秋天开始出现双手、双足冻疮，继而溃烂，直到次年春夏之交冻疮才能愈合，严重影响学习、工作和生活。曾经内服中药（当归四逆汤）外用冻疮膏等治疗，效果欠佳。

首诊

2017年11月4日

刻下症见：

今年入秋以来，手足冻疮如期而至，先是双手，继而双足，手足背面见数个紫斑，麻木、疼痛，见热则瘙痒难忍，皮肤尚未破溃，四肢发凉，畏寒怕冷，月经惯长，色暗，挟衃，腰酸，乳胀，不知饥，夜寐、二便尚可，舌薄腻，脉沉细。

辨证处方：

厥阴病，血虚血瘀，肝肾阳虚，肝气郁结，当归四逆汤加减

黄附块15先煎，当归12，肉桂3，仙茅30，桂枝9，柴胡9，熟地15，细辛3，菟丝子30，通草6，玉米须15，甘草3

嘱：勿食凉的食物水果，注意防寒保暖。

二诊

2017年12月16日

左手未冻，右手仍冻，月经较前顺畅，手脚渐暖，胃纳增加，二便、夜寐尚可，舌红苔薄腻，脉沉细。面部散发痤疮。

黄附块9，当归12，肉桂3，仙茅30，桂枝9，柴胡9，熟地15，细辛3，菟丝子30，通草6，玉米须15，甘草3，连翘9

三诊

2018年1月13日

未再冻手，脚亦未冻，再坚持坚持。

黄附块9，当归12，肉桂3，仙茅30，桂枝9，柴胡9，熟地15，细辛3，菟丝子30，通草6，玉米须15，甘草3，僵蚕12

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(1)陈某，女，50岁。双下肢发软，影响入眠8年。夜间醒来，下肢软而难受，难以再眠，夏季骨热(胫腓骨)，心烦，倦怠，怕冷。舌淡，脉沉细弱。

此肝气血不足而倦怠，怕冷；脉细弱示筋失血濡而肢软，骨热。处方：

当归、桂枝各30 g，白芍、炙甘草各20 g，大枣35 g，北细辛15 g，吴茱萸25 g，生姜30 g，白酒70 g，山茱萸30 g。4剂。血虚不能敛阳而骨蒸，故加入山茱萸30 g。

药后明显好转，唯入夏仍骨蒸。(曾辅民治案)

点评：曾氏对当归四逆汤颇有研究，认为本方用于治疗血虚肝寒之厥。但须注意，本方虽用治手足厥寒，而本证之手足厥寒既不同于少阴寒厥，其鉴别在于并见症的不同。此例辨证要点在于：病在下肢，脉沉细弱；心烦、倦怠提示病涉厥阴。脉细欲绝也不同于脉微欲绝，脉微欲绝主真阳欲绝，此际当破阴回阳；脉细欲绝乃脉虽细但指下明显，将绝而不绝，为血虚寒厥所致。

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(2)李某，女，49岁。膝关节疼痛近半年，不受气候影响。上下楼梯受限，走平路较轻。面部较暗，少神，舌淡，脉沉细。此为关节失润之例，本着肝主筋，柔则养筋之理治之：

当归、白芍、炙甘草、桂枝各30 g，北细辛15 g，木蝴蝶20 g。4剂。

方以芍药、甘草酸甘化阴，当归、桂枝一阴一阳入肝，直指筋府之地；桂甘化阳，使阳生阴长；桂芍调营卫之气，使阳气通畅，阴血不阻；阳虚则寒有湿，用桂辛温通；木蝴蝶润其燥。药后效显，未料到。守方出入，加肉桂3 g，巴戟肉30 g，2剂。2个月后，因他病来诊，称药后痛失。(曾辅民治案)

点评：此案膝关节疼痛，上下楼梯受限，脉沉细，认为关节失润，按肝主筋，柔以养筋之理治以当归四逆汤取效，可资取法。

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(3)坐骨神经痛：郝某，男，70岁。曾有风湿性关节痛史。1973年冬，臀部及右腿冷痛难忍，不能坚持工作。经某医院检查，诊为“坐骨神经痛”，1974年3月中旬来诊：

少腹及下肢发凉，膝关节以下微肿，行走困难，自右侧臀部沿腿至足抽掣冷痛。神疲，头昏，舌质淡红稍乌暗，苔白滑腻满布，脉细弱。显系邪入厥阴肝经，寒邪凝滞，气血受阻所致。欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经。

故不以四逆回阳，而以当归四逆温经散寒，养血活络为治：

当归12 g，桂枝15 g，白芍12 g，辽细辛5 g，木通12 g，炙甘草6 g，大枣20 g，牛膝、木瓜各12 g，独活10 g。服上方3剂，肢痛减轻，原方续服4剂，可缓步而行，疼痛大减。仍守原方，加苏叶10 g，入血分散寒凝；加防风10 g，祛经络之风邪。再服10剂，疼痛基本消失，神疲、头晕显著好转，滑腻苔减。

唯下肢稍有轻微麻木感，时有微肿。寒邪虽衰，湿阻经络之象未全解，上方酌加除湿之品，以增强疗效：

当归12 g，桂枝10 g，白芍、木通、牛膝各12 g，茯苓、白术各15 g，苍术10 g，薏苡仁15 g，炙甘草6 g。1个月后病基本治愈，步履自如。追访7年病未复发。

(范中林治案).

点评：当归四逆汤主治“手足厥寒，脉细欲绝者”，其病机在于血虚寒滞，辨证要点在于脉细弱，加之病在下肢，“系邪入厥阴肝经”，选方思路在此。

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(4)刘某，男，60岁。腰腿关节疼痛已10余年，痛有定处，遇寒痛增。

开始右膝关节较重，左腿及腰痛稍轻。1956年以后更加冷痛沉重，下肢伸屈不利，以致不能下地活动，当地医院诊为风湿性关节炎，1960年6月来诊：下肢冷，骨痛，麻木，拘挛，沉重，右腿尤甚。伸屈行动困难，须靠拐杖或搀扶方能移步。面黄晦黑，舌质微乌，苔薄灰白，脉沉细。此为气血皆虚，寒湿内搏于骨节所致。法宜养血通络，温经散寒，以当归四逆汤加味主之：

当归、桂枝、白芍各10 g，辽细辛3 g，木通10 g，红枣30 g，生姜、苏叶各10 g，甘草6 g，防风、牛膝、木瓜各10 g。

二诊：上方连服6剂，右腿已能屈伸，开始着力缓缓而行。骨节冷痛、拘挛亦减。厥阴伤寒之外证初解，多年痼疾松动。患者年已花甲，六脉沉细无力，舌质仍暗淡无华，久病衰弱之象益显。法宜驱阴护阳，温补脾肾，以理中汤加味主之：党参15 g，白术12 g，炙甘草15 g，干姜12 g，肉桂3 g，制附片30 g(久煎)。上方服20余剂，行动自如，恢复正常工作。(范中林治案)

原按：《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为著痹也。”既概括了引起痹证的3种外邪，又表明三痹不同的主证。根据风寒湿邪侵入之部位，进而分为骨、筋、脉、肌、皮五痹：“痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。”可见三痹指病因，五痹言病位，并包括症状在内，互相联系而不可分割。以本例患者而言，临床表现下肢疼痛较剧，且关节重着，固定不移。寒为阴邪，侵入人体，阴经受之；客于筋骨肌肉之间，故迫使气血凝滞，遇冷则痛更增。参之面色青黄，舌质乌暗，苔现灰白，皆属寒主痛，可知寒凝痛痹，乃其主证。患者自觉右腿发凉，骨重难举。可见寒湿阴邪，已深侵入骨。《素问·长刺节论篇》所说：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”

本例下肢冷痛，骨重难举，麻木拘挛，参之舌质暗淡，脉象沉细，实为风寒中于血脉，血为邪伤，则营气阻滞，故病属厥阴寒证。郑重光曾指出：

“手足厥寒，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证；当归四逆是厥阴伤寒之表药也”(《中国医药汇海·伤寒论卷十六》)。这里不仅说明厥阴风寒中血脉而逆与四逆证不同，而且点出为何用当归四逆汤之理。