顽痹克星 - 桂枝芍药知母汤

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按语：对慢病、久病不要一味追求“一剂知，二剂已”，辨治方向认准，恒久用功，方可滴水穿石，我们要耐得住性子、守得住火候，才能拿得住疗效！

正文：

桂枝芍药知母汤见于《金匮要略·中风历节篇》：“诸肢节痛疼，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”方药：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚（炮），上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

此方为桂枝汤化裁而来，加桂枝及生姜用量以祛水气、降逆，去大枣之壅满，加麻黄、防风之发散表风邪水气，加知母以利水消肢肿，用白术、附子之除湿解痹，附子有强壮温经、散寒止痛之用。全方治疗风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。辨六经为少阴太阴阳明合病。

案例一：杨女士，女，67岁，初诊2013年11月30日。

类风湿20余年，手足指关节变形、疼痛、色暗瘀，足底前掌痛，晨僵不甚，（服激素甲波尼龙日每日两粒已数月）。饮水则汗出，口干，纳呆，恶心，腹胀欲吐，乏力，精神差，大便不成形量少2日一行，饮多溲多，夜尿4-5行，既往1996年行胆囊切除术，长期无舌苔。舌淡无苔脉细。

方药：小柴胡合五苓散去泽泻加陈皮（因为激素干扰人体抗病机制，故嘱患者逐渐停用激素）。

二诊2013年12月7日，患者停激素药后病情无缓解 。

处方：黄芪桂枝五物汤合防己黄芪汤。

中间数诊略。

近诊2014年6月14日，类风湿，头及上臂处结节消减好多，稍有点红，手足关节痛减，时口干，稍恶风寒，大便少2日一行，夜尿2，苔薄白脉细弦。

证解：关节痛久恶风寒为表阴证，即少阴，风湿结节红及口干为里阳证，即阳明，大便少及夜尿2次为里虚寒有饮，为太阴。故辨六经：为少阴太阴阳明合病。辨方证为桂枝芍药知母汤加黄芪茯苓生石膏大枣（冯老多改白术为苍术，改防风为防己）。用药：

麻黄6克，桂枝12克，白芍18克，炙甘草6克，防己10克，知母20克，苍术30克，川附子60克（先煎），生黄芪15克，生石膏45克，茯苓12克，生姜3片，大枣4枚，七剂

此患者停激素期间病情多有反复，尚有发展趋势，患者在头上及上臂尺侧有风湿结节出现，头上结节有红肿痛，且有悲伤欲哭等现象出现。冯老以八纲为纲，执六经辨证之牛耳，随证加减，遣方用药，力挽狂澜。终使病人在停激素后，关节痛疼减轻甚多，手足肿已，风湿结节缩小（头部另一结节已消），手关节肿处色暗变浅，悲伤欲哭已（曾合甘麦大枣汤），乏力已，精神好转，有舌苔长出。此乃多赖桂枝芍药知母汤之功，患者由绝望、悲伤、萎靡，到高兴、欣喜、自信，个中种种滋味，不身临现场见证全程难以言诉！

案例二：凌先生，男，49岁 2014月5月23日。

痛风，趾热痛稍肿（痛时红），纳可，畏寒，饮后腹胀，口中和，尿酸高，乏力，夜尿2--3，舌脉未见（患者为一同门师兄亲属，代述）。

证解：乏力畏寒属少阴，趾热痛稍肿为阳明，饮后腹胀及夜尿2为里虚寒属太阴也。故辨六经为：少阴太阴阳明合病。辨方证为桂枝芍药知母汤加生石膏大枣汤证。用药：

麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，防己10克，知母18克，苍术15克，川附子18克，生石膏45克，生姜3片，大枣4枚。七剂。

后师兄反馈，患者食药后痛已，饮水适。

此乃桂枝芍药知母汤之阴阳二法之运用，都乃少阴太阴阳明合病，却一偏阴一偏阳，何以一方之二用而都见效显著？

可由用药之加减药量之多少从中比较：案例一病人病程久，患者年老，虚寒证显，老师加大附子用量以强壮温经散寒，加黄芪益气固表，加茯苓以利水湿之功，加大知母量以清热消肿散结，加生石膏加强清阳明热。案例二患者病短、体壮，热像显，老师加生石膏且大量，附子仅18克以强壮散寒。

冯老遣方用药收发自如，功底之深厚由此可见一斑！所以冯老常说：遣方用药，不在多而在准，即辨六经准，辨方证准，用药量准。往往病情复杂辨不清时，越要用药简单，以点而撬面，用药多反而互相牵制！

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桂枝芍药知母汤
桂枝芍药知母汤方

【方剂组成】桂枝12克，芍药9克，甘草6克，麻黄6克，生姜15克，白术15克，知母12克，防风12克，炮附子6克

【用法】水煎温服。

【方解】此于桂枝汤增桂姜、去大枣，另加麻黄、防风发汗解表，复用术附以逐湿痹。知母以消下肢肿，故以治风湿关节痛肢体肿而气冲呕逆者。

【仲景对本方证的论述】

《金匮要略·中风历节病》第8条：诸肢节疼痛、身体尪赢。脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

注解：诸肢节疼痛，即四肢关节疼痛。身体尪赢，即言身体瘦之甚。脚肿如脱，即言脚肿之甚。头眩短气、温温欲吐，为气冲饮逆的结果，此宜桂枝芍药知母汤主之。

按：慢性关节炎下肢肿痛者，用本方有良验，并以本方加石膏治年余不解的风湿热有奇效。又以本方合用桂枝茯苓丸，治疗下肢肿的脉管炎亦验。

【辨证要点】关节痛疼、肢体肿而气冲呕逆者。

【验案】徐某，男性，19岁，病历号189520，l966年2月15日初诊。左足肿疼己五六年，近二年加重。经拍片证实为跟骨骨质增生。现症：左足肿疼，怕冷，走路则疼甚。口中和，不思饮，苔薄白，脉沉弦。此属风寒湿客注关节，治以发汗驱湿，与桂枝芍药知母汤：

桂枝10克，白芍10克，知母12克，防风10克，麻黄10克，生姜12克，苍术12克，川附子6克，炙甘草6克

结果：上药服七剂。左足跟疼减，走路后仍疼，休息后较冶疗前恢复快。增川附子为9克继服，一月后左足跟肿消，疼痛已不明显。

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桂枝芍药知母汤，甘草生姜与麻黄，白术防风炮附子，寒...
通阳行痹，祛风逐湿，和营止痛。清热，散寒，通络，活血，补虚。主诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。风毒肿痛，憎寒壮热，渴而脉数；痘疮将欲成脓而不能十分贯脓，或过期不结痂。
①历节《经方实验录》：耿右，初诊：一身肢节疼痛，脚痛，足胫冷，日晡所发热，脉沉而滑，此为历节。宜桂枝芍药知母汤；川桂枝5钱，赤白芍各3钱，生甘草3钱，生麻黄3钱，熟附块5钱，生白术5钱，肥知母5钱，青防风5钱，生姜1块（打）。二诊：腰痛略减，日晡所热度较低，惟手足酸痛如故。仍宜前法：川桂枝5钱，赤白芍各5钱，生甘草3钱，净麻黄4钱，苍白术各5钱，肥知母5钱，青防风4钱，生姜1块（打），咸附子3钱（生用勿泡）。

②类风湿性关节炎《中医杂志》（1981；1：38）：运用桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎32例，结果治愈14例（1例加用强的松和四环素），显效6例，有效10例（3例加用强的松和四环素），无效2例，总有效率为93.7％，有效病例平均服药21.6剂。治疗后化验指标的变化：类风湿因子转为阴性的27例（84.4％）；抗“O”滴度下降；全血粘度（比）、血浆粘度（比）、红细胞电泳时间（秒）均有明显下降，和治疗前相比均有非常显着性差异；血沉未见明显下降，未恢复正常范围。

临床主要用于治疗类风湿关节炎、风湿关节炎、风湿多肌痛、纤维肌痛症、坐骨神经痛、股骨头坏死、腱鞘炎等病症，也可用于麻疹并发肺炎、气管炎、肺源性心脏病伴心力衰竭、深部组织炎等病症。
1.类风湿关节炎：以桂枝芍药知母汤加减配合云克及甲氨蝶呤治疗30例，与甲氨蝶呤治疗30例对照，疗程3个月。结果：治疗组中临床治愈8铡，显效16例，有效4例，无效2例，总有效率为93.3%；对照组中临床治愈4例，显效10例，有效7例，无效9例，总有效率为70%，治疗组的总有效率显著高于对照组。(《湖南中区药大学学报》2013年第8期)

2.股骨头坏死：以桂枝芍药知母汤加味治疗股骨头坏死42例，随访时间6～29个月。结果：采用1994年全国股骨头坏死专题会议髋关节功能评定标准，Ficai Ⅰ-Ⅱ期优良率为86.2%，Ficat Ⅲ～Ⅳ缓解率为6t)%，优良率为20%，患者股骨头坏死情况明显改善。(《现代中西医结合杂志》2002年第17期)

3.原发性坐骨神经痛：以桂枝芍药知母汤加味治疗原发性坐骨神经痛300例，随访半年以上。结果：治愈：痛、酸、重、木消失，能参加一般重体力劳动，经半年以上随访无复发264例占88%，显效：痛、酸、重、木基本消失，但劳累后稍有轻度酸痛感觉30例占10%；无效：诸症无改善6例占2%，总有效率为98%，患者坐骨神经痛显著改善。(《辽宁中医杂志》1997年第12期)

4.风温性多肌痛：治疗组以桂枝白芍知母汤合小剂量泼尼松治疗35例，对照组单纯予小剂量泼尼松治疗35例，疗程3个月：结果：治疗组中临床治愈9例，显效16例，有效7例，无效3例，总有效率为91. 14%；对照组中临床治愈3例，显效14例，有效8例，无效10例，总有效率为71.13%，治疗组的总有效率显著高于对照组。(《光明中医》2012年第9期)

5.颞下颌关节紊乱综合征：以桂枝芍药知母汤配合针刺治疗颞下颌关节紊乱综合征38例，疗程2～20日。结果：36例痊愈，关节疼痛消失，活动弹响消失，关节功能正常；2例好转，关节疼痛及弹响均明显好转。无1例无效，疗效较好。(《中国民间疗法》2001年第7期)

6.肌纤维疼痛综合征：以桂枝芍药知母汤治疗肌纤维疼痛综合征34例。结果：显效11例。有效18例，无效5例。总有效率85.29%，本方有效解除患者疼痛的同时，明显改善睡眠状况，减缓焦虑、紧张等精神因素。(《云南中医中药杂志》2008年第3期)

7.腱鞘炎：以桂枝芍药知母汤加味治疗腱鞘炎21例。结果：19例治愈，2例有效。治愈率90.5%。有14例随访1年无复发。表明桂枝芍药知母汤加味治疗腱鞘炎效果明显，可免除针灸、小针刀或手术治疗带给患者的痛苦和恐惧感。(《中国乡村医药杂志》2007年第3期)

8.肩周炎：针刀治疗桂枝芍药知母汤治疗肩周炎120例，随访2～12个月。结果：治愈55例，治愈率45. S%，显效60例，显效率50%，好转5例，总有效率100%，疗效显著。(《按摩与康复医学》2012年第12期)

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治疗关节疼痛神奇的古方：桂枝芍药知母汤
今天早上刚上班，一位外地患者打来视频电话，反馈用药一周后患者四肢关节肿胀疼痛减轻，下肢的水肿明显消下去了，也没有再恶心呕吐，口中烦渴减轻，身体整体状况都有所好转。药物效果很好，继续按上次方剂开药，因为患者距离较远，这次复诊就不再过来了。我打开这位患者的档案，一周前来诊，初诊时患者主诉浑身关节疼痛，胳膊疼，脚腕疼，尤其下肢水肿严重，脚面浮肿，疼痛难以正常行走，起身容易头晕，还伴有失眠多梦，口干，心烦等症状，当时看患者面色暗，浑身乏力，就诊时歪斜的躺在椅子上，说话口齿不清，难受的不停呻吟，脉象弦滑，舌红苔少，于是处方桂枝芍药知母汤加味。

桂枝芍药知母汤在《金匮要略》中中风历节病中说“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，诸肢节疼痛就是四肢的关节疼痛，脚肿如脱，脚肿的非常厉害，行动不方便，头眩短气，说明身体有湿，有饮，有水肿，温温欲吐，其实是一种恶心想吐的感觉，心烦想呕吐。

这位来诊患者主诉四肢关节肿痛，脚面肿胀难以行走，非常痛苦，来前已经在多家医院诊断为风湿结缔组织病，治疗用药效果不佳，其实这些症状我们捋一下就知道，患者这些症状非常符合桂枝芍药知母汤的使用指征，患者浑身关节疼痛，脚肿，恶心呕吐，头晕，心悸，心慌气短，正是《金匮要略》中中风历节病中说“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，桂枝芍药知母汤主之。于是我处方桂枝芍药知母汤加味，患者服药后第二天便觉身体轻快许多，关节疼痛，头晕，恶心呕吐缓解很多。

桂枝芍药知母汤是临床常用治疗关节疼痛，下肢浮肿的方剂，患者多见于风湿等结缔组织病，症状多见肢节肿胀疼痛，尤其下肢肿胀难以行走，心气不足引起心慌心悸，头晕等症，桂枝芍药知母汤也是桂枝汤化裁而来，桂枝辛温助阳，甘草甘温益气，桂枝甘草可以辛甘化阳，助心阳，平忡定悸，心得以安宁，可以治疗患者因为身体浮肿水饮引起的头晕目眩，恶心呕吐。

此外，用麻黄、防风，配合桂枝，一方面祛外邪，一方面治气往上冲，还有生姜这味药，不仅可以治疗恶心，还可以驱散水汽，这些药物配合可以很好的驱除患者身体的水肿和表邪。

再加上知母这味药，不但可以除烦，还可以滋阴润燥，同时可以祛下边的水气，患者的病症既有口干津伤的燥证，又有水湿停滞的痰饮证，用知母既可以滋阴润燥，又可以清热利水气。

再加上附子、白术，健脾除湿，祛湿解痹，温通身体的阳气，这几组药物组成桂枝芍药知母汤，与患者身体这些症状一一对应，治疗效果很好。