痰饮祖方苓桂术甘汤：祛寒湿、温阳化饮第一方

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寒湿最好的方子，苓桂术甘汤

《伤寒论》67条、伤寒若吐、若下后，心下下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧,发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术廿草汤主之。

《金匮要略》：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。

苓桂术甘汤：茯苓四两、桂枝三两、白术二两、甘草二两。水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

苓桂术甘汤：是公认的治疗痰饮之基础方，化气行水的袓方，后世所有祛湿的方子几乎都是在这个方子基础上加减而来。

方证所主，概要有四：

一为虚，指中焦阳虚，脾失健运，见神疲乏力、头目眩晕；

二为实，指因脾失健运，水气不化，聚湿成饮，或上凌心肺见胸闷心悸，短气而咳；或水渍大肠，腹痛泄泻；

三是寒，指阳虚阴盛，湿从寒化，见身痛水肿、寒湿脚气；

四为瘀，乃湿浊之羁，痰瘀胶结，痹阻血络，而见寒湿痹症。

望色：多见面色黧黑，此为“水色。病重者，在颧、颊、鼻柱、唇围、下颏等处，或皮里肉外出现类似色素之黑斑，名为“水斑。

察舌：舌质淡嫩,苔水滑欲滴。

切脉：或弦或沉或沉弦并见。病重者见结代或沉弦不起。

辨证：临证时，判断平时是否具有水饮内停的指征，如眩晕、动悸、小便不利、胃内振水声咳嗽、痰多清稀、浮肿倾向、胸胁支满、苔滑等。

用于临床时，可以随证加减：

如痰多脉滑的，与二陈汤合用；

如头眩较重的，加泽泻；

若头面有烘热之象的，加白薇；

若血压偏高的，加红花、茜草、益母草、牛膝；

若脉见结代，则去白术，加五味子；

若湿痰作咳，则去白术，加薏苡仁；

若见惊悸不安，伴失眠者，加龙骨、牡蛎。

若呕吐重者，加陈皮、半夏。

日本汉方医家常用加味或合方：

本方合四物汤(当归、芍药、川芎、地黄)，名连珠饮(本间枣轩之家方)，治贫血所致之动悸、呼吸困难、颜面浮肿等。

本方加川芎、大黄，东洞翁称为应钟散，治血压亢进引起之气上冲、肩疫痛、眩晕、头痛、动悸、便秘等。

本方加针砂、牡蛎、人参，原南阳氏称为针砂汤，用于心脏瓣膜症、贫血、神经症引起之心动悸、眩晕、呼吸困难等。

本方加吴茱萸、牡蛎、李根皮，名为定悸饮，用于因胃肠虚弱所致之神经质，表现为阵发性心悸亢进症者。

本方加车前子、细辛、黄连，名为明朗饮，用于眼科一般疾患、视力障碍、纲膜炎等效佳。

中医在长期的实践中，总结出“治湿不利小便，非其治也”。这就是我们常说的利湿。
茯苓利湿，几乎所有药书上都写有茯苓利湿，可以自上往下把中焦脾胃的水湿通过下焦以二便排出，使水液不再停留。《神农本草经》载：“茯苓，味甘平，主胸肋逆气”。也就是说，茯苓不仅祛湿，它还是行气的，茯苓性子很平和，不温不燥，不寒不热，以舒缓磅礴的药力推动体内的气机。茯苓祛湿比较缓慢，不像薏米那么猛烈，但力量韧性却是不可忽视的。

仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”一个“温”字，一个“和”字，“温”是用辛温之药振奋阳气，开发腠理，通调水道；“和”是温而不刚烈过燥，从而达到温中宣降，消痰涤饮的治疗作用。

简单来说就是燥湿、渗湿。燥湿就是用干燥的药物祛湿；渗湿就是用土填坑，使水渗到土内，就是补脾。

化湿之法，要在健脾，白术性温，健脾燥湿。《医学启源》也这样记载白术：“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食，安胎。”脾胃之气充足，就可以像烘干机一样，把湿气化成水蒸汽，通过体表毛孔散发出来，所以是起到燥湿利水的作用。

甘草性缓，补中虽佳，温通不足；

桂枝辛温，既可温中，又可通阳。《绛雪园古方选注》有：“桂枝轻扬走表，佐以甘草留恋中宫，载还阳气”。桂、草搭配，“辛甘相合，阳气乃生”，温中补中，是著名的经方药对。二药合用，培土以制水，其温而不燥，培而不壅，化而不泄，痰饮自然消散，就好比天空中的太阳，太阳一出来，地上的湿气很快就会去无踪。

四药合用，共凑化湿、渗湿、利水之功。治疗因脾虚导致的水饮内停的许多种病症。

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吴沛田

　　苓桂术甘汤出自《伤寒论》，由茯苓、桂枝、白术、甘草组成。方中茯苓健脾利水，桂枝通阳化气，白术健脾燥湿，甘草调和脾胃，四药合用，药少力专，共达健脾利湿、温化痰饮之功。
　　本方所主，概要有四。一为虚，指中焦阳虚，脾失健运，见神疲乏力、头目眩晕；二为实，指因脾失健运，水气不化，聚湿成饮，或上凌心肺见胸闷心悸，短气而咳；或水渍大肠，腹痛泄泻；三是寒，指阳虚阴盛，湿从寒化，见身痛水肿、寒湿脚气；四为瘀，乃湿浊之羁，痰瘀胶结，痹阻血络，而见寒湿痹症。笔者体会，只要辨证精当，切中病机，每能应手取效。此举痛证医案数则，以窥一斑。
　　一、头痛 李某，男，37岁，1999年10月11日诊。自诉半月前冷水淋浴后头顶疼痛，有束紧沉重感，服感冒药及去痛片等未效。现疼痛加重，身重恶寒，背部沉困，泛恶纳呆，乏力嗜睡，舌苔薄白微腻，脉弦，有饮酒史。辨证属脾虚湿困，外寒袭表，治宜健脾化湿、通阳解表，以苓桂术甘汤加防风9g，羌、独活各8g，细辛4g。服3剂症状减轻，再进3剂诸症消失，以剂量减半再服4剂巩固效果。
　　按：寒湿内阻，膀胱经气不畅，故见巅顶头痛。身重恶寒，知其表邪犹在，故用苓桂术甘汤通阳化气以安内，加防风、羌独活、细辛以攘外，使邪从表解而取效。
　　二、胃脘痛 邹某，男，27岁，2001年12月7日诊。自诉两年来胃脘疼痛反复发作无定时，遇寒加重，偶有**样痛，外院胃镜诊为“慢性浅表性胃炎”。近因天气转寒，胃痛加重。刻下胃脘部冷痛胀闷不舒，呕恶少食，乏力嗜睡，喜热饮。舌苔薄白，舌质淡暗有齿痕，脉沉细无力。证属脾胃虚弱、寒湿内阻，治宜温脾化湿、调和肝脾，用苓桂术甘汤加土茯苓30g、生苡仁30g、吴萸6g、黄连6g、郁金10g。服3剂痛减，再进10剂诸症消失，去吴萸加红花9g、败酱草20g，服药月余，复查胃镜未见明显异常，追访2年未发。
　　按：中焦虚寒，久则湿结血瘀，用苓桂术甘汤温脾化湿，加左金丸及郁金调肝胃、理气血，使脾胃升降相因，则邪去正复而病愈。
　　三、腰痛 韩某，女，44岁，2000年12月19日诊。腰痛如折，伴下肢凹陷性水肿2年余，每于秋冬加重。刻下肢痛不可俯仰，下肢凹陷性水肿，晨轻暮重，嗜睡乏力，尿少腹胀，不思饮食，舌苔薄白腻，舌质淡暗有齿痕，脉沉细无力。证属脾肾阳虚，拟温肾健脾、通阳利水，用苓桂术甘汤加黄芪30g、寄生30g、仙灵脾15g、制附片8g、泽泻20g。服5剂症状减轻，小便增多，再服16剂诸症悉除，唯有乏力，去泽泻，加太子参15g，再进15剂以巩固疗效。此后两年未再复发。
　　按：本例寒湿腰痛，阳虚为主，因病势迁延，肾阳已衰，故脾肾俱补，阳气充则阴寒消，腰痛水肿皆去矣。
　　四、痹证 麦某，男，49岁，2000年3月诊。诉下肢麻木关节疼痛历时4载，伴腰骶部及右肩及腕关节也时有酸沉疼痛，有时行走艰难。刻下疼痛发作，伴乏力头晕，大便溏泄，呕恶少食，舌苔白腻，舌质淡有齿痕，脉沉缓。证属寒湿痛痹，治宜温阳散寒、活络通痹，方用苓桂术甘汤加木瓜15g，羌、独活各10g，地龙9g，制附片15g，土鳖虫9g。服7剂痛大减，步履较前轻松，再加怀牛膝15g，服16剂诸症消失，仍以上方隔日1剂善后调理45天，行动自主，追访2年未复发。
　　按：阳虚之体，寒湿痼滞，单用祛风除湿剂难以胜任。用温通和阳之方药，如日照当空，阴霾自散；配以地龙、土鳖虫通经活络，木瓜祛风胜湿，攻补兼施，阳气来复，湿浊皆去，病则痊愈。
　　五、痛经 黄某，女，21岁，1999年9月13日诊。诉15岁月经初期，近3年来每次行经期间均出现下腹部持续性疼痛，有时月经2～3个月一行。就诊时为经期第2天，症见月经量少，色暗红，夹有血块，下腹剧痛，恶心欲呕，腰部胀痛，手足欠温，面色苍白，舌苔薄白，舌质暗淡，脉弦细。证属脾肾阳虚、气滞血瘀，治宜温补脾肾，调冲任，通经行气，活血止痛。药用苓桂术甘汤，肉桂易桂枝，加补骨脂10g、仙灵脾12g、制附片8g、三棱10g、莪术10g、土鳖虫9g，连服3剂，疼痛消失，再进3剂诸症悉除。继以金匮肾气丸调理两周。此后1年内痛经未发。
　　按：脾肾阳虚，冲任气血因寒而运行不畅，以苓桂术甘汤通阳化气，加补骨脂、制附片等补火生土，则冲任脉通，月事以时下而痛经止。