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发表于 2024-1-30 14:30:31
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蛔厥是蛔虫上窜胆胃而致。以反复发作的脘腹部剧烈疼痛难忍、辗转反侧、呻吟不止,甚则晕厥为特征,临床少见。笔者在临床工作中治愈1例,现报告如下。
病历摘要
患者,女,34岁,农妇。2002年6月11日就诊。患者曾有吐蛔病史,经常脘腹部剧烈疼痛难忍,反复发作,痛止如常人。曾服用过乌梅丸,开始服用时疼痛能缓解,其后效果渐差。此次发病脘腹部剧烈疼痛难忍,患者一会抱腹屈膝,伏卧床上,一会辗转反侧,大汗淋漓,呻吟不止,气短难续,面色苍白,四肢厥冷,甚则晕厥数次,伴见寒战高热,呕恶不能进食3天。患者神志尚清,以手势代言,示脘腹痛不可近。上腹部膨隆,形体较瘦,唇舌青紫,脉沉紧。根据病史及四诊所见,诊为蛔厥,收住院,患者要求中药治疗。此证为邪滞中脘,痞满结痛。治当消痞散结,安蛔止痛。方取小陷胸汤加减以散心下结滞,另用乌梅丸制蛔定痛。药用瓜蒌20g,法夏30g,炙甘草10g,黄柏15g,花椒10g,嘱急煎2次混合,分4次即日服下,另加乌梅丸(成药)18g顿服。2002年6月12日查房:患者自述服药后入夜脘腹疼痛缓解,至2002年6月12日晨未发,呕吐也明显缓解,欲食但不敢进。然服药未遵医嘱,汤丸药量均减半,有鉴于此,当日未给予处方药。2002年6月13日查房:患者脘腹疼痛,呕吐又发,面色苍白,汗出肢冷,唇舌青紫,脉沉紧。考虑到前方对证,病情复发,乃因患者擅减药量所致。故仍以原方加入乌梅丸18g,首剂服法同前,余按常规煎服,另配乌梅丸,每次9g,2次/d。2002年6月14日查房:患者自述脘腹疼痛锐减,疼痛自脘、胁下移致脐周。腹中饥饿,已进米粥。2002年6月15日查房:患者自述腹痛已止,能进普食。2002年6月16日查房:患者已下床活动,宛如常人。因急于回家料理农事,要求出院,嘱余药2剂带回继服,以兹巩固。其后随访1年余未再发作。
本例辨证实属蛔虫上窜胆胃而致蛔厥。因为肝与胆相表里,肝主疏泄,胆善通降。肝的疏泄功能正常,是脾胃正常升降的一个重要条件。脾主运化,胃主受纳,肝的疏泄功能异常,不仅影响脾的升清功能,而且还影响胃的降浊功能。蛔虫上窜胆胃,邪滞中脘,使肝的疏泄功能异常,脾胃不能正常升清降浊,不能正常的运化和受纳。肝胆瘀滞,瘀滞则不通,不通则痛。故患者出现脘腹部剧痛难忍,呕吐不能进食,面色苍白,汗出肢冷,唇舌青紫,脉沉紧,甚则晕厥等症状。其病位偏高,病势危急。患者以前服乌梅丸本属对证,其后效果渐差,乃病势增而药量不增,病位有变,而治法依然之过。笔者虽用乌梅丸调其寒热,制蛔定痛,但以小陷胸汤为主方加减。方中瓜蒌、法夏理气散结,降逆止呕,黄柏苦寒清热;花椒辛能安蛔,止呕止痛;炙甘草调和脾胃,诸药配伍以散心下结滞。小陷胸汤本为《伤寒论》治痰热互结,胸中满痛之方。明代许宏《金镜内台方议》云:“又治心下结痛、气喘闷者”,竟于本证相吻合,用之因取捷效。笔者体会临床上不可拘于一方一证,前贤所谓“方随证转”,诚为经验之谈。
李某某,男,47岁,台湾人。形体中等,脸色偏暗。患者于2006年11月14日初诊于南京中医药大学门诊部黄煌教授处。患者自述有哮喘病史三十余年,3周前出现心慌,胸闷不适,以中午和晚上为甚,有脓痰,量多成块,痰色微黄,鼻涕色黄。自己服用平胃散,痰量并未减少,后又服用血府逐瘀汤,胸闷有所缓解,然而近日受凉后复甚。另患者伴有上腹部疼痛不适,恶心欲吐,腹部肌肉坚紧,稍按即感疼痛难忍。下肢偶尔有抽动感,大便正常,舌淡紫,苔白有水线,脉弦。黄师处以大柴胡汤合小陷胸汤合方:柴胡12g,黄芩10g,姜半夏10g,枳壳20g,白芍20g,制大黄5g,黄连3g,栝楼皮12g,干姜5g,红枣20g。一周后复诊,患者胸闷明显好转,心慌消失,上腹部疼痛不适感消失,脓痰明显减少,下肢偶尔抽动未作。虽纳食不香,但是尚能吃得下。胸部时有隐痛,咳少量白脓痰,肋下仍有疼痛。黄师以原方去黄连、栝楼皮,加桔梗10g,嘱患者继续服用。
按:平胃散主要针对于那些腹胀、恶心、呕吐的胃炎,暑湿天的胃肠型感冒,及头部及关节的沉重不适等,患者自己服用血府逐瘀汤,难能可贵,能解挛活血,对于缓解心慌、胸闷不适疼痛确实起到了良好的效果。然而急性发作期肺部炎症不清,黄脓痰不化,疾病很难向愈,故患者又因受凉后症状加重。
当今中外的经方家用大柴胡汤治疗哮喘都颇为拿手:如著名经方大家胡希恕治疗36岁康某因食青辣椒而哮喘三年,久治不效,冬夏皆作,始终不离氨茶碱。就诊于胡老时哮喘昼轻夜重,倚息不得卧,胸闷腹满,口干便秘,心悸眠差,苔薄白,脉沉缓。服用大柴胡汤合桂枝茯苓丸三剂后大便畅通,哮喘未作,停用氨茶碱,再进三剂而痊愈,经两年半随访未复发。日本著名汉方医家大冢敬节先生治疗一64岁女性支气管哮喘患者,多于夜间喘息发作,身体健壮,血色佳,脉沉实,从心下部至季肋下有抵抗压痛,咽干,与大柴胡汤后疼痛感减轻,身体轻松,服药4个月后哮喘未发而停药。
胡希恕先生将瘀血视为支气管哮喘的主因之一,胡老认为:原有瘀血潜伏于体内,一旦外感或伤食或七情变化,诱导瘀血上犯肝肺而发哮喘。若不驱瘀,则哮喘将经久不愈,常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸或合桃核承气汤加减。
南京中医药大学黄煌教授为国内知名的学者,擅长于经方的运用。黄煌教授将“心下按之满痛”视为大柴胡汤方证的必见的客观指征。此患者虽形体中等,脸色偏暗,从体质上来说并非体格壮实的大柴胡汤体质,但是患者“上腹部疼痛不适”感明显,且腹部肌肉坚紧,稍按即感疼痛难忍,此正所谓“心下按之满痛”,可用大柴胡汤。从药证来讲:方中柴胡能治疗患者容易受凉、胸闷不适等属于“往来寒热、胸胁苦满”等症状;大剂量的枳壳、芍药解痉止痛,此不仅能解除支气管的痉挛,同时对于腹直肌的痉挛(上腹部疼痛、按之疼痛)、下肢腿的痉挛(下肢抽动感)等亦有缓解的功效;姜半夏有化痰止呕之功,配合栝楼、黄连名小陷胸汤,治疗上腹部、胸胁部的痞胀疼痛不适,咳嗽,咯黄脓痰等;另外,方中有小量的大黄不仅可配合黄连、黄芩以清热,且有活血之功。综上,大柴胡汤与小陷胸汤合方具有解痉、止痛、消炎、化痰、活血等功效,黄煌老师临证常用来治疗支气管哮喘伴有肺部感染而出现胸闷、发热、腹痛、咯黄脓痰者,疗效确切。
小陷胸汤出自《伤寒论》,由黄连、半夏、栝楼仁组成,具清热化痰、宽胸散结之功。主治“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者”。该方以黄连治“郁热在中,烦躁恶心,心下痞满”(刘元素),用半夏“消心腹胸膈痰热结满”(《别录》),选栝楼仁“涤痰结,利大肠”(李时珍),治“胸痹”(《别录》)。该方实为泄热豁痰之剂,病机要点为痰热互结。
从《伤寒论》载方分析,诸泻心所治为痞,诸陷胸所主是结胸。而小陷胸汤主治应介于痞与结胸之间。盖痞的主症是心下痞,按之濡而不痛,其病变重心在胃肠,病机为无形热结,纵有挟水气者,只需泻热消痞而已。结胸主症为心下痛,按之石硬,其病变中心在胸胁,胃仅受其影响,病机为水热互结。《伤寒论》第136条“水结在胸胁”即是注解。而小陷胸汤证是“正在心下,按之则痛”,其病变重心在胃,胸胁仅受其影响。按之痛,与不痛的痞有区别,但按之则痛,不按不痛,也与不按自痛的大陷胸汤证有异。柯琴分析说:“结胸有轻重,立方有大小,从心下至少腹,按之石硬而痛不可近者为大结胸。正在心下,未及胁腹,按之则痛,未曾石硬者,为小结胸。大结胸为水结在胸腹,故脉沉紧。小结胸是痰结于心下,故脉浮滑。水结宜下,故用甘遂、葶苈子、杏仁、芒硝、大黄等下之。痰结宜消,故用黄连、栝楼、半夏以消之。笔者临床着眼于痰热互结病机,以该方治疗多种病证,效果确实,举例如下。
一、放、化疗副反应赵某,男,49岁。1999年10月出现黄疸,肝区疼痛,消瘦迅速,经医院多方检查诊为原发性肝癌中期。住院进行化疗,进行到第6天,患者出现频繁呕吐,腹胀不适,按之则痛,饮食少进,甚则恶心、呕吐黄稠痰涎,舌苔黄腻,脉滑数。以小陷胸加土茯苓、大腹皮,每日1剂,水煎频服,7天后诸症消失,胃纳好转,继续进行化疗,并以此方巩固治疗2周,直到规定化疗时间结束,未见再发。
二、老年顽固性便秘查某,男,63岁。自诉平素喜静少动,近2年来常感大便难解,每3~4日1行,大便干燥或不爽,虽努挣而不下。用大黄或番泻叶只能获一时之快,继后大便更加燥结。1个月前不慎外感,胸闷痰喘,脘腹胀满,按之疼痛,时有呕恶,大便多日未行,舌苔薄黄腻,舌质暗红,脉沉弦而滑。以小陷胸汤加莱菔子、苏子、杏仁、每日1剂,水煎服,服3天大便已通,咳喘减轻。继服5剂,大便每天1行,稍有喘促,加桑白皮、太子参,服药2周,诸症重除,嘱其改变生活习惯,随访1年,便秘未再复发。
三、外感燥咳唐某,女,32岁。主诉半个月前淋雨后咳嗽,服中西药10天未效,现咳剧痰黏,咽干而痒,脘腹胀闷,饮食少进,大便不爽,四肢困重,痰色黄白相兼,口干鼻燥,舌黄腻质红,脉弦滑,形体肥胖,喜食辛辣肥甘,证属燥热咳嗽兼夹湿邪,药用小陷胸汤加川贝、紫苑、蝉蜕、土茯苓,每日1剂,水煎服,7剂后症减,再原方进7剂,即咳止病愈。
四、盗汗金某,男,36岁。自诉2年前无明显诱因寐中汗出,醒后汗止,时轻时重。曾服谷维素、知柏地黄丸等,疗效平平。近1个月来症状加重,寐中汗出量多,汗黄而黏,伴脘腹胀闷,饮食少进,乏力困倦,大便不爽或秘结,口干而苦,舌苔薄黄稍腻,脉沉滑小数,证属痰热内阻、气阴两虚。药用小陷胸汤加厚朴、麦芽、夏枯草、太子参、石斛,每日1剂。6剂后汗出,诸症减轻,再进7剂,诸症消失。又以此方进退服药2周巩固疗效,随访1年朱发。
五、卵巢囊肿郑某,女,43岁,2001年9月16日诊。自诉1年前在当地医院查腹部B超时提示卵巢囊肿,今来院复查B超提示卵巢囊肿(左侧)约4.0×3.1cm,伴下腹闷胀隐痛,饮食欠佳,时有上腹嘈杂不适,或呕恶痰涎而黏,舌苔黄厚腻,舌质暗,脉沉弦而滑。证属痰瘀互结,肝脾不调。药用小陷胸汤加赤芍、红藤、木香。每日1剂水煎服,20天后肿块为3.6×1.3cm,再服药2个月,复查B超提示囊肿消失,随访2年未见复发。
六、十二指肠球部溃疡宋某,男,31岁。自诉胃脘疼痛近半年,加重半个月,平素喜饮酒,胃脘痛呈阵发性胀痛,饥饿或食后刺激时明显,伴嗳气,泛酸,纳食不香,大便燥结,口干不多饮,困倦乏力,1周前因饮酒而胃痛加重,呈阵发性灼痛,向背部放射,大便色黑每天3~5次,小便黄,舌红苔黄腻,脉滑略数。胃镜检查提示十二指肠球部大弯后壁有约0.3cm×0.4cm溃疡,边缘充血水肿,触之易出血,查幽门螺杆菌阳性。此乃酒酿湿热,湿阻脾胃,进而土壅木郁,气火有余,痰热互结。药用小陷胸汤加白芨、枳壳、大黄、元胡、川楝子。每日1剂,水煎服,5剂后胃痛减轻,大便通畅,去元胡、川楝子,加蒲黄、五灵脂,服2周后,诸症消失。再服药1个月,复查胃镜提示十二指肠球部仅能见约0.1cm×0.2cm溃疡疤痕,无充血水肿,幽门螺杆菌检查为阴性。之后随访1年未见复发。 |
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