经方方证要点--小建中汤

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【组成】桂枝（去皮）三两　芍药六两　甘草（炙）二两　生姜（切）三两　大枣（擘）十二枚 胶饴一升。

【功用】 温中补虚，和里缓急。

【主治】中焦虚寒，肝脾不和证。

【方证要点】
1、特征症状：腹痛，喜温喜按；心悸或者心下悸；出血证；失精家。
2、主要症状（表寒证+阳明虚热证）：
（1）表寒证：咽干口燥不欲饮水或者少饮水，小便清，口唇淡白，面部无华，无三阴证；
（2）阳明虚热证：心中烦躁，咽干口燥，失眠多梦，四肢酸疼，手足心热。以上症状，但见一两个即可。
3、舌苔脉象：舌苔可以是薄白苔、薄黄苔，也可以是厚苔，但舌质必须柔嫩，有光泽，若舌质为坚老而苔厚腻者，就不适宜了。脉细数而弱，或者弦数。
4、呕吐或中满者不宜使用；阴虚火旺之胃院疼痛忌用。
5、本方常用于胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、慢性肝炎、神经衰弱、再生障碍性贫血、功能性发热等属中焦虚寒，肝脾不和者。
黄煌教授认为：
1、本方是古代有效的强壮剂或调养剂，适合使用此方者，体质呈现一种“虚弱”状态。此种状态一是指先天体形，多属桂枝体质；一是指因精力体力过度消耗，而表现出精力不足，容易疲劳，易出汗，烦热，肢体酸痛等。
2、小建中汤证有比较明显的腹证：腹直肌痉挛，显现于浅表，腹壁扁平，呈绷紧状态，但按之软而无抵抗感，内无硬块、包块等。
3、本方所主之疼痛为阵发性的痉挛性绞痛，或绵绵作痛，或挛急作痛，经常发作，但程度不剧烈，疼痛部位不定。同时伴有心悸、烦热、多梦、鼻衄等兼证。当以这些兼证为主诉时，应见到本方特有的疼痛、急迫症状，才可使用小建中汤。
4、方中芍药以白芍为宜，饴糖属麦芽糖类，为方中主药，不可缺少。临证使用时若无饴糖，可以蜂蜜代替，不可用白砂糖代。如纳差不喜甜食可用麦芽代替。本方加味药多为黄芪、党参、当归、五味子、酸枣仁等。

【原文】
伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之。（100）
伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102）
虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六。13）
妇人腹中痛，小建中汤主之。（金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二。18）

【医案选】
1、腹痛（刘渡舟医案）：李妇，38岁。产后失血过多，又加天气严寒，而腹中疼痛，痛时自觉肚皮向里抽动。此时，必须用热物温暖，方能缓解。切其脉弦细而责，视其舌淡嫩，苔薄。辨为血虚而不养肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。为疏：桂枝10克P6芍30克，炙甘草6克，生姜9克，大枣7枚，当归10克，饴糖40克(烊化)。
此方服3剂，而腹痛不发。转方用双和饮气血两补收功。(《新编伤寒论类方》1984：24)
按语：本案为典型的虚寒腹痛、由血虚不能养肝，肝急刑脾所致，以腹中急痛，喜温喜按，脉弦而细为特征。小建中汤在补益脾胃之中兼能平肝胆之气，又能缓解筋脉之拘急，用于本案正中其机。据刘老经验，治疗脾气虚弱，肝胆气急腹痛，可先服小建中汤，然后再用小柴胡汤去黄苓加芍药，效果更佳。

2、胃脘痛(胡希恕医案)：张某，男，42岁，1966年6月10日就诊。胃院隐痛反复发作已5年，经检查诊断为“胃粘膜脱垂。”近常饿时胃皖痛，恶寒怕冷，口中和不思饮，大便微塘，日二次行，下肢痪软。先与附子理中汤治之不效，后细问症，据有汗出恶风，脉缓，知为表虚中寒之证，故予小建中汤：桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，饴糖45克(分冲)。
服6剂胃脘痛已，但饿时仍不适，大便溏好转，但仍日二行，再服上方。7月1日复诊，除大便微溏外，余无不适。(《经万传真》1994；
按语：中焦虚寒，胃络失煦而疼痛。治宜温中寒，缓里急。附子理中汤虽能温中，但无缓急之功，故用之乏效。惟小建中汤辛甘化阳而温里，酸甘化阴而缓急，正中病机，故投之痛已。