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一、辨治思路
习惯性便秘，中医名曰“便秘”“脾约”等。从脏腑辨证，多与肺、肝、脾、肾等有关。肺与大肠相表里，肺失宣降则大肠涩滞，可发为便秘，多见于慢性支气管炎患者。长期情志不遂，可引起肝失疏泄，气机郁滞，从而大肠传导失职，导致便秘。劳倦内伤，思虑过度，饮食不节等可导致脾胃受损而升降失常，气虚鼓动无力而便秘，多见于脑力劳动者或缺乏运动的患者。肾开窍于二阴，肾阴不足可导致肠道失润而大便干结，肾阳不足可导致肠道失于温运而传导无力，发为便秘，多见于老年人。此病分热秘、冷秘、气秘、虚秘等，且各有其症。
习惯性便秘为慢性病，通常有数月或数年病史，不同于急性热病便秘或机械性便秘，所以临床所见多为虚证，不是气虚津少，就是肾虚血少等。这就注定本病的治疗多倾向于补虚润肠。说到补虚润肠这个功效，生白术可谓佼佼者，它既能补脾益气以治本，又可以润肠通便以治标。生白术能使胃肠道分泌旺盛，蠕动增速，从而使干燥坚硬的大便变软变润，容易排出，对经常服果导片等药导致剂量越用越大，甚至最终无效的病例亦可获效。我通常配伍富含油脂类的中药，如杏仁、瓜蒌仁等，效果令人满意。然而这些都是应急之策，若求治本，尚需根据脉证，或补脾增液，或益肾养血。治疗期间，还需注意调养，主要是饮食方面和定时登厕方面。
对大便干结如羊粪的，我们可以添加一点元明粉或者生牡蛎等软坚之品。而对一些排便无力的，我喜欢选用黄芪配枳实，以增强参与排便的肌肉的收缩力。仔细推敲会感觉到，这二味药的运用另有玄机。排便无力多数与脾虚不运、升降失常有关，黄芪与枳实一个主升、善补，一个主降、善通，合用则升降自调，且相得益彰，从而脾健而传导有力。治疗此病时，在选药上，有一些药我是避开不用的。例如，此病有脾虚证者，我不用茯苓，恐其渗湿而燥肠； 此病有气滞证者，我不用陈皮、厚朴，恐其燥湿而加重秘结； 此病有肾虚证者，我不用山萸肉、五味子、莲子肉等，恐其收涩不利大便。除此之外，如车前子、半夏、淫羊藿等，凡可加重便秘的，都应尽量不用。除非病情需要，且有其他药可抵消其过的。
二、用药心得
1.生白术
习惯性便秘并非热盛或寒极等原因引起，所以我一般不主张用硝、黄之类。硝黄峻下，耗气伤阴，不适于习惯性便秘。一般我多从气虚津少考虑用药，尽量避免辛燥，少用利湿、收涩等品。
脾虚不能为胃行津，肠道失润，又气虚升降无力，肠道传导滞涩，而为便秘。生白术质润，补脾力胜，使津能布肠润肠，又能使肠道运行有力。临床以此药60g为君，效果的确显著。
2.玄参
阴虚燥热伴便秘，我首选玄参。它善于养阴生津，虽无通便之功，但能增液。水不足以行舟而结粪不下者，养阴润燥，增水行舟方为治本之法。我常配生地、麦冬等来增强疗效。
3.肉苁蓉
阳虚精血不足见便秘者，我喜用肉苁蓉。它温而不燥，能补肝肾精血，润肠胃燥结，常与锁阳同用。若患者无明显阳虚体征，亦可用之，因为阳主动，温阳可增强肠道的蠕动功能，故为便秘必选药。
4.瓜蒌，杏仁
便秘严重可见气逆喘急，此因肺与大肠相表里之故。肺失宣降与大肠不通常常相互影响，所以治疗便秘，从肺论治亦可取。瓜蒌、杏仁均可宣肺宽胸，润肠通便，可同时解决肺与大肠的问题，也是我治疗此病的常用药。
以上四法我多同时运用，白术补脾，脾健则肠运，配杏仁等开肺布气以濡润，配玄参等养阴生津以润燥，配肉苁蓉等益肾填精以生气。气旺则鼓动，津生则燥除，再与其他润肠之品合用，岂有不愈之理。此病也需要治养结合，多吃蔬菜、水果、粗粮等，并需养成定时登厕的习惯。当条件反射形成后，大肠的蠕动会在相应的时间加强，对排便十分有利，建议没有便秘者也养成这样的好习惯。
三、辨证施药
1.热秘
大便干结，小便短赤，面红心烦，身热面疮，口干口臭，腹胀而痛，舌红苔黄燥，脉洪有力。用药可选麻子仁、大黄等。
2.气秘
有便意却排不出或不畅，大便干结或不干，嗳气，腹部痞闷胀痛。舌淡苔白，脉弦。用药可选枳实、木香、槟榔等。
3.气虚便秘
大便不干，有便意而难于排出，挣则汗出，便后乏力，气短，神疲懒言，舌淡嫩，脉虚无力。用药可选黄芪、枳实、生白术等。
4.血虚便秘
大便干结，面色淡白无华，心悸健忘，头晕目眩，舌淡，苔白，脉细无力。可用当归、熟地、白芍等。
5.阴虚便秘
大便干结如羊屎状。形体消瘦，颧红咽干，眩晕耳鸣，腰膝酸软，舌红苔薄，脉细数。可用生地、玄参、麦冬等。
6.冷秘
大便干或不干，排出困难，小便清长，面白，肢冷畏寒，腹中冷痛，或腰腿冷重，舌淡苔白，脉沉迟。用药可选肉苁蓉、锁阳、当归等。
四、验案选粹
1、王某，女，42岁。反复发作便秘10余年。患者10年前偶发便秘，之后逐渐加重，最长时间半月一行，靠果导片、开塞露等缓解。近两年经常用牛黄解毒片来通便，由于出现了怕冷，乏力，便秘加重，遂来求中医治疗。现神疲乏力，咽干，腹胀不舒，大便干燥质硬，数日一解，腰痛，肢冷畏寒，舌暗淡，脉沉弱。
处方：麦冬30g，熟地20g，肉桂10g，肉苁蓉30g，锁阳20g，生白术60g，黄芪10g，升麻5g，枳实15g，大黄10g，当归15g，杏仁10g，桃仁10g。
服药5剂，大便顺畅，诸症皆消。去大黄，连服20剂，并嘱咐养成定时登厕习惯，基本痊愈。随访5年，极少复发。
2、齐某，女，48岁。大便燥结4年。患者平素大便三四日一行。4年前无诱因出现盗汗症状，夜夜如此，同时发现大便燥结难下，通常一周以上一次，最长达到20日未解。每每需要开塞露才可解出。经人介绍，来我处求治。患者体瘦发枯，面有散在疖肿，口唇居多，大便干燥而硬，难以排出。伴潮热盗汗，咽干唇燥，五心烦热，舌红苔薄，脉细数。
处方：麦冬30g，生地30g，玄参30g，大黄10g，元明粉10g，生牡蛎60g，生白术60g。告诫养成定时登厕习惯，守方共服7剂，痊愈。随访2年未复发。
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发表于 2024-1-25 09:22:21