“补土伏火”与封髓丹

admin

“补土伏火”理论是基于《内》《难》关于五行中土火关系的基础，发展而来的。金·李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛”的论述及其“甘温除热”理论，为“补土伏火”治法提供了理论依据，《内外伤辨惑论》：“脾胃气虚不能升浮，为阴火伤其生发之气”。中土脾虚导致的“阴火”，不可单纯以寒制火，亦不可单以肾水伏制，犹如阴火不焚草木，而流金石，得湿愈焰，遇水益灼，唯以甘温保元之剂，以补为泻，以升为降，才可使阴火自降而复其位，即所谓“土厚则火敛”。《王九峰医案·虚劳》载“左寸关搏指，心肝之阳亢；右关小紧，脾胃虚寒，是以腹中常痛，大便不实。病延四月，身有微热，是属虚阳外浮。近增口舌碎痛，亦属虚火上炎，津液消灼，劳损何疑。当以温中为主，稍佐清上，俾土浓则火敛，金旺则水生。”系较早运用“补土伏火”治法的医案，而明清时代医家也逐渐脱离东垣“阴火”论，对“补土伏火”进行丰富，如《金匮翼·口疮》：“脾胃虚衰之火，被迫上炎，作为口疮……宜附子理中汤，参、术、甘草补其中，干姜、附子散其寒，使土温则火自敛也。”对于这一理论论述最详者，当属清代名医郑钦安，其著作《医理真传·五行说》中云：“五行之要在中土，火无土不潜藏”“脾土太弱，不能伏火，火不潜藏，真阳之气外越”“其元阳外越，而土薄不能伏之，即大补其土以伏火。”提出补土伏火法，以理中汤加砂仁、半夏、茯苓温补脾土治疗土虚阳浮的水肿。郑氏在封髓丹方解所云甘草伏火，是指甘草补土之虚而能伏元阳外越之虚火。他在四逆汤、潜阳丹方解中均视甘草为伏藏真火之品。“口腔溃疡一由实火，一由虚火”“一由胃火，一由脾热”，蒲辅周用数十年临床经验证明，封髓丹是补土伏火之方，土虚则浮热上炎，多年反复口腔溃疡，脉虚者屡效，较清胃火之法，另开一法门。这一理论内容不断丰富，临床不断发挥，被广泛应用于多种疾病的治疗。

封髓丹原名“正凤髓丹”，最早见于元·王好古的《医垒元戎》，书中记载其组成为:“黄柏二两，缩砂仁一两，甘草五钱”，具有“泻相火、益肾水”的作用。《御药院方》和《奇效良方》均称之为“封髓丹”，认为其具有“降心火，益肾水”的作用。《医方集解》则又称之为“凤髓丹”，用“治心火旺盛，肾精不固，易于施泄”。《医宗金鉴》仍称之为“封髓丹”，并誉之为“固精之要药”，用治“梦遗、失精及与鬼交”。后学者难以理解泻相火与降心火之关系，限制了临床应用。此后清·郑钦安在《医理真传》中认为该方“重在调和水火”“能治一切虚火上冲，牙疼，咳嗽，喘促，面肿，喉痹，耳肿，目赤，鼻塞，遗尿，滑精诸症”。并附七绝一首:“阴云四合日光微，转瞬真龙便欲飞，识得方名封髓意，何忧大地不春归”。至此后学者更加无法真正理解和运用该方。

《医垒元戎》《御药院方》《奇效良方》和《医方集解》均重用黄柏为君，缩砂仁为臣，二者比例均为2∶1，生甘草为佐。《医理真传》则调整黄柏、砂仁用量及比例，变生甘草为炙甘草，如书中曰:“黄柏一两砂仁七钱甘草三钱炙”。黄柏泻相火，益肾水。元素曰黄柏“苦辛”，泻膀胱龙火，“治肾水膀胱不足”“在下者，生用”。丹溪则强调泻相火惟黄柏是也，如曰:“相火者，天火也，龙雷之火也，阴火也，不可以水湿折之，当从其性而伏之，惟黄檗之属可以降之”。时珍则强调泻相火必须生用，如曰:“黄柏性寒而沉，生用则降实火”。后世诸家则进一步强调黄柏补肾水关键在于泻相火以益肾水，如《得配本草》曰:“川柏补水，以其能清自下泛上之阴火，火清则水得坚凝，不补而补也”。《本草备要》曰:“泻膀胱相火，补肾水不足，坚肾润燥”“非真能补也……相火退而肾固，则无狂荡之患矣”，由此可见黄柏生用功在泻相火以益肾水。砂仁温中醒脾，调畅三焦，纳气归肾。时珍认为砂仁温中醒脾，《本草纲目》谓:“缩砂属土，主醒脾调胃”。倪朱谟则认为砂仁尚可舒达肝胆，调畅三焦气机，他在《本草汇言》谓:“若上焦之气梗逆而不下，下焦之气抑遏而不上，中焦之气凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷……此药辛香而窜，温而不烈，利而不削，和而不争，通畅三焦，温行六府，暖肺醒脾，养胃益肾，舒达肝胆不顺不平之气”。缪希雍先生则进一步明确指出砂仁醒脾开胃，纳气归肾，为补肾之引经药，他在《神农本草经疏》谓:“缩砂蜜，气味辛温而芬芳，香能入脾，辛能润肾，故为开脾胃之要药，和中气之正品。若兼肾虚气不归元，非此为向导不济”。综上所述砂仁功在温中醒脾，疏利肝胆，调畅气机，使脾升胃降，纳化正常，气血津液生化有源，后天之本得到源源不断的充养而发挥纳气归肾的作用。历代医家对生甘草性寒长于泻心火，炙甘草性温长于温中健脾并无异议。

admin

高建忠：肾燥不合，相火妄动—封髓丹浅识
“用方首在明理，理不明则良方无用武之地。”封髓丹，以黄柏为君，“降心火”，“益肾水”，砂仁润肾燥，佐甘草以加强泻火、益水之功。可治肾燥不合基础上的相火妄动之证。

一

曾读《增评柳选四家医案》，见评语中有“黄柏、砂仁名封髓”一语，知封髓丹为古代医生心目中的习用常方。

《医宗金鉴》有“封髓丹为固精之要药”赞语。

清代医家郑钦安在临证中体会到：“此一方不可轻视，余常亲身阅历，能治一切虚火上冲，牙疼、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、面赤、鼻塞、遗尿、滑精诸症，屡获奇效，实有出人意外、令人不解者。余仔细揣摩，而始知其制方之意重在调和水火也。至平至常，至神至妙，余经试之，愿诸公亦试之。”（见《医理真传》）

而当代中医界，除继承蒲辅周经验使用三才封髓丹治疗口疮等病变外，似很少论及封髄丹一方。

而后学者根据郑氏的“调和水火”一语，以及“虚火上冲”诸病症，临证时也无法真正理解和运用该方。

二

考封髓丹一方，最早见于元·许国祯编纂的《御药院方》一书“补虚损门”中。

原文：

“封髓丹：降心火，益肾水。黄柏三两，缩砂仁一两半，甘草。右件捣罗为细末，水煮面糊稀和丸如桐子大，每服五十丸，用苁蓉半两，切作片子，酒一大盏，浸一宿，次曰煎三四沸，滤去滓，送下，空心食前服。”

本方有“降心火，益肾水”之功。但是，用我们现在的观点分析，方中四味药，既没有降心火的药（如黄连之类），也没有益肾水的药（如地黄之类）。

还有，本方出自“补虚损门”，而方中除肉苁蓉外，他药并无补益之功，肉苁蓉也非方中主药。用方首在明理，理不明则良方也无用武之地。

三

一日，读《续名医类案》，见“齿门”下有易思兰治一人齿痛不可忍，诊其脉“上两部俱得本体，惟二尺洪数有力”，断为“此肾经火邪太盛也”。

易氏案后自注：“肾脉不沉濡而洪数，是所不胜者侮其所胜，乃妻入乘夫，肾经中已有火邪矣”。

肾水所不胜者为心火，心火所胜者为肾水，也就是说，肾经中火邪是由心火侮肾所致。

高建忠：肾燥不合，相火妄动—封髓丹浅识

案中用药是以“黄柏为君以滋肾水，泄肾火”。

读及此处，联想到封髓丹方，恍惚明白，方中以黄柏为君，“降心火”，实即泻心火侮肾所致之肾火，“益肾水”实即泻肾火以保肾水。古人的思维和我们的思维略有出入而已。

黄柏一味，泻火、益水兼备，已成一方。或佐甘草（原方中剂量缺），加强泻火、益水之功，成一方也已足够。

张仲景就有大黄甘草汤、芍药甘草汤、桂枝甘草汤、甘草干姜汤等方，黄柏与甘草组方，“降心火，益肾水”，境界也直抵经方。

高建忠：肾燥不合，相火妄动—封髓丹浅识

为什么又要加入缩砂仁呢？毕竟，砂仁辛温、香燥，既不利于降火，也不利于益水。

《医宗金鉴·删补名医方论》引赵羽皇的话说：“若缩砂仁者，以其味辛性温，善能入肾，肾之所恶在燥，而润之者惟辛，缩砂仁通三焦达津液，能内五脏六腑之精而归于肾。”

这里提到肾燥、辛润。

《黄帝内经》中说：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”

《本草纲目》中说：“肾恶燥，以辛润之，缩砂仁之辛，以润肾燥。”

可以这样认为，方中砂仁之功在于润肾燥。水不足则燥，水足则润，那么“益肾水”也即“润肾燥”之互辞。

只不过，砂仁辛润肾燥是通过辛散温通、布化气液而完成，与地黄类药直补肾水截然不同。

《慎斋遗书》载一案：“一妇泄泻，两尺无神，此肾燥不合也。”用肉苁蓉为君润肾燥而愈。

张东扶在注文中说：“肾燥不合，四字妙极。凡物润则坚密无缝，燥则破绽有痕。”

又说：“余因慎斋肾燥不合之语，因思滑精一证，理亦同情。”

“封髓”，不就是治“肾不合”？善治“肾不合”所致滑精，不就是“固精之要药”？

至此，我们可以这祥认为，封髓丹方所治病证为在肾燥不合基础上的相火妄动（即肾火弥漫）。

该病证既不同于治疗肾阴亏虚、虚火上炎的知柏地黄汤证，也不同于治疗阴气太盛、逼阳上浮的潜阳丹证（潜阳丹：砂仁、附子、龟板、甘草），更不同于治疗脾胃虚弱、阴火上冲的补中益气汤加黄柏证。

当然，封髄丹方也与泻心火、益肾水的黄连阿胶汤方绝非同类。

如果把砂仁理解为治疗中焦湿阻而将封髄丹用于治疗湿热病证，甚或通过加味治疗与肾燥、相火无关的病证，这属于方证使用范围的扩大，而非原方证。

四

刘某，女，78岁。2010年12月10日初诊。

患者主诉近几年“火大”，时轻时重。自觉头热，身热，常需盖单被、穿单衣。时发咽痛、牙痛，近1月来间歇性鼻衄。口舌干燥，常饮“凉白开”，平素喜食水果。精神尚好，易心慌，手足心常热。纳食好，睡眠尚可，“上火”较甚时大便干燥，但凌晨4~5时起床则必须大便，且大便不成形。舌质淡暗，舌苔白，脉弦大。

证属阳虚阴盛，肾燥不合，相火妄动。

治以温阳潜阳，益肾泻火。

方用封髄丹合附子甘草龙牡汤加味。

处方：制附子（先煎）12g，砂仁（后下）12g，黄柏12g，生龙、牡（先煎）各30g，丹皮15g，炙甘草12g。

14剂，水煎服。

2010年12月28日二诊：

药后头热、身热明显减轻，自觉周身舒适许多，口舌干燥减轻，饮水减少，咽痛、牙痛不明显，鼻衄未发。舌象同前，脉大稍减。

上方去丹皮，继服14剂。

药后诸症渐平，停药。

按：患者高龄体弱，久治不愈，初诊时颇感棘手。头热、身热，咽痛、牙痛，而晨泻、舌淡、脉弦大，当属阳虚阴盛、真寒假热之证，当以温振阳气、破阴纳阳为治。

但仔细辨识，患者喜饮“凉白开”，喜食水果（瓜果属阴），手足心常热，且精神并未出现少阴病之“但欲寐”，据此认定，证中之热并非全部为假热（不除外假热），有真热在内，即相火。

明确有无相火的意义在于是否可以选用黄柏。

相火因何而来？源于肾燥。肾燥源于阴盛，阴盛源于阳虚。

治疗上，以封髓丹加丹皮益肾泻火，合附子甘草龙牡汤温阳潜阳，取效倒也快捷。

五

读《谢映庐医案》，见有用滋肾丸治疗阳缩不伸一案：

“陈春初乃郎，将婚，服补养丸剂半月，反致两足无力，阳痿不举。医谓当用大补，加附子、鹿茸，服之无算，渐至两足难移，玉茎尽缩。诊得肾脉独大，右尺尤甚，与滋肾丸一斤，服至一半，阳事已举。药毕，步履如旧。此孤阳不生之义也。”

阳剂壅补，助生相火，耗损肾阴。阴水不充，相火内焚，肾阳无由而生，故见阳缩不伸。

治疗关键在于清相火而存肾阴，相火清则肾阴无由而耗，阳生阴长自为生理之事。

当然，服药半斤即阳事复举，也有前服附子、鹿茸余力之功。

本案相火内生之因与上述有别，用滋肾丸取得佳效，可供临证参考。

文摘自《读方思考与用方体会》