闭经的中医诊疗思路---彭坚
闭经分为原发性闭经与继发性闭经两种：原发性闭经多为器质性疾病，继发性闭经主要由于内分泌紊乱所致。本节所讨论的，主要是继发性闭经，这是妇女的常见病、多发病，西医主要使用黄体酮之类的药物，疗效很快，但容易产生依赖性。1青年女孩由于学习高度紧张，精神压力大；2未生育妇女多次刮宫、人工流产使得子宫内膜变薄；3中青年妇女的多囊卵巢综合征；4未到绝经期的中年妇女卵巢萎缩、早衰等等，都是导致继发性闭经的主要原因。此外，甲状腺、肾上腺功能紊乱，长期患有结核病，服用减肥药、避孕药不当，也可导致闭经。中医治疗继发性闭经，最重要的是掌握虚、实原则。
1实证的闭经（多在太阳+少阳 厥阴 阳明 太阴），虽然月经数月不来，但身体会呈现周期性的反应，即每月总有几天下腹坠胀，分泌物增多，月经似来不来；乳房胀痛，烦躁 失眠。属于气滞血瘀的，用血府逐瘀汤加减；由于精神压力大而导致的，用三紫调心汤加减。当出现周期性反应时，对证服药，往往五到七剂之后，月经即来。
2虚证的闭经（多在太阳+少阴），临床所见，大多数是属于肾虚，肾气不充，精血不足，则“天癸”不至，以致于任脉不通，冲脉不盛，而闭经。主要证候是月经历来不多，逐渐稀少而至闭止，带下极少，阴道干涩，性欲减退，腰膝酸疼。偏阳虚者见面色晦黯、眼眶黑或面额有黯斑，小腹空冷，四肢不温，舌胖淡，脉沉细无力，用右归丸加减；偏阴虚者见面色潮红，五心烦热，身体消瘦，舌嫩红少苔，脉细数等，可用左归丸加减
3多囊卵巢综合症病人，也经常见到月经稀发、量少、推后，甚至闭经，治疗颇为不易。属于太阴痰湿凝聚者，一般体胖多毛，胸闷 多痰，白带量多，倦怠 食少，舌淡 脉滑，可用苍附导痰丸加减。
属于热盛阴伤者，一般多是（少阴阴虚+阳明里热），表现为体瘦多火，带下色黄，口干口苦，大便秘结，小便黄赤，脉细数，可用瓜石汤加减。 或寒热虚实错杂者，往往病程较长，既有怕冷、倦怠等阳虚证，又有手心发热、舌红、口渴、烦躁等阴虚证，可用黄绳武先生创制方加减。属于阳虚者，往往四肢冰冷，面色恍白，舌胖淡，脉沉细，可用李可先生固本培元散。
附方
1 血府逐瘀汤加减（彭坚经验方）
当归30克 川芎10克 赤芍10克 桃仁10克 红花10克 柴胡10克 枳壳10克 炙甘草5克 桔梗10克 川牛膝30克 莪术10克 三棱10克 泽兰10克 丹皮12克。 加红糖30克、黄酒30克同煎
用方心得：从我的经验看，可用本方治疗太阳营卫阻塞引起的闭经，当去熟地，加三棱、莪术、泽兰、丹皮以加强活血、破瘀的作用，重用川牛膝，引血下行。煎服时，加黄酒、红糖行血、补血。闭经时间过久者，可再加水蛭5克、穿山甲5克、急性子15克，以软坚 散结 破结。
2 三紫调心汤（姚寓晨创制方）
（太阳营卫）---- + 丹参15 卷柏12 + 紫石英15石见穿15。
（厥阴枢机）郁金12 淮小麦30合欢花10柏子仁12琥珀粉（吞）5
用法：先将紫石英加水入煎，沸后30分钟，除琥珀粉外，将其他药加入共煎，合欢花后下。两次煎液合并，分早晚温服，琥珀粉分两次吞服，每日一剂。
用方心得：
从我的临床经验来看，本方适合于精神因素引起的闭经（注意！太阳+厥阴结构）。由于工作、学习高度紧张的原因，突然闭经的青年女性很多，短则一二个月，长的可达一二年，患者并没有其他器质性的疾病，激素分泌也正常，亦无典型的虚证表现，部分患者刚开始有心烦、易怒、失眠等证候，时间一久，也逐渐消失，治疗颇感棘手。我曾经用逍遥散、天王补心丹、温胆汤之类加减调摄，常久不见功，近年来，采用姚先生创制的本方，用于临床，感到疗效明显。
3 右归丸加减（彭坚经验方）
熟地24克 山药12克 山萸肉12克 枸杞子12克 菟丝子12克 当归10克 杜仲12克 鹿角胶12克 + 仙茅10克 仙灵脾10克 紫河车12克 蛇床子15克 紫石英15克
三剂药为蜜丸，每次10克，早晚各一次，可服一月余。
用方心得：
从我的临床经验来看，本方适合少阴精血匮乏引起的闭经。年轻时，我赞同陈修园的见解，认为张景岳不懂得治病的辩证法，如《金匮》肾气丸、六味地黄丸，号称补肾阳 补肾阴的祖方，方中的三补三泻，刚柔相济，在扶正的同时，不忘记给邪气以出路，而经张景岳改成右归、左归之后，去掉了原方中的流通药，加入大量填补之品，使得邪无出路，变成一潭死水，故治病不当有效。经过多年临床之后，才知临床确有大量的疑难病症属于虚多邪少，甚至纯虚无邪，需要大力滋养阴血，培补元气，而祛邪则退居其次。在老年退行性疾病、小儿发育不良、妇女内分泌严重失调等许多病症中，需要大力补肾填精，本方能够起到《金匮肾气丸》所不能达到的作用。在治疗闭经时，我去掉原方的附片、肉桂，代之以仙茅、仙灵脾、紫河车、蛇床子、紫石英，以温暖胞宫、增加雌激素，更有针对性。
4 左归丸加减（彭坚经验方）
熟地24克 山药12克 山萸肉12克 枸杞12克 菟丝子12克 怀牛膝9克 鹿角胶12克 龟板胶12克 女贞子15克 旱莲草15克 桑椹子15克 哈士膜10克
三剂药为蜜丸，每次10克，早晚各一次，可服一月余。
用方心得：
从我的临床经验来看，左归丸稍偏温润而较为滋腻，典型的肾阴虚因为往往合并有内热而不完全适合，故我在临床运用左归丸治疗本病时，常合用二至丸加哈士膜。二至丸仅女贞子、旱莲草、桑椹子三味药，却可治疗包括闭经在内的多种肝肾阴虚的疾病，方中药性偏于凉润，能滋阴 退热而不滋腻，与左归丸合用，可补其不足而增其疗效。
此外，即使是肾虚引起的闭经，也不可一味用补法，在补法中尚须稍佐通达营卫 活血流通之品，故服药一个月左右，如果患者出现阴道分泌物增多，乳房微胀等感觉，这是月经来潮的迹象，原方中宜适当加桂枝+香附、刘寄奴、泽兰、炒桃仁、红花、川牛膝、益母草等，加以引导。
5 苍附导痰丸
法半夏10克 陈皮10克 茯苓10克 炙甘草5克 炒枳壳10克 胆南星10克 神曲10 香附10 苍术10。
用方心得：
这是叶天士治疗太阴痰湿闭经的常用方，往往兼用开郁二陈汤，即苍术、香附、炒枳壳、川芎、青皮、木香、莪术、生姜，以理气化痰为主，对肥胖闭经、不孕，确有疗效，但见效比较慢。
邱志济先生治疗多囊卵巢综合征所致闭经，形体肥胖者，认为大多为太阳营卫的“寒 瘀 痰”胶结，常重用桂枝30克；生山楂30克，刘寄奴20克，鸡内金20克；生半夏30克，炒白芥子15克，同时合用四物汤入少阴，补养精血，取得疗效。他认为：“生半夏有消痰散结、分化痰瘀之效，和白芥子、刘寄奴等组成太阳营卫寒 痰 瘀同治之剂，对治疗多种妇科杂病如闭经、带下、不孕、痛经、恶阻、妊娠水肿、子痫等均有特殊疗效。尤其是治疗多囊肾、多囊肝、多囊卵巢证，临床随证使用大剂量，每收令人满意的疗效，只要煎煮时间无误，确无中毒。”这一观点，实属有胆识的经验之谈。
从我的临床经验来看，多囊卵巢综合征引起的闭经，多见于体胖和体瘦两种类型的患者中，古人经验：“瘦人多火，胖人多痰”，对于因火热内盛煎熬阴血，导致月经枯竭的，治在少阴，当滋阴 清热，可用后方瓜石汤；由于寒 瘀 痰内阻导致月经不行的，治在太阳，当化痰散结，用叶氏方或邱氏方。这类患者，太阴水饮严重，除了形体较胖之外，往往白带多，特别是每逢月经周期到来时，白带特多，连绵不绝，粘稠气腥，遇到此证，我常用完带汤，并重用苍术30克以上，同时加桂枝；急性子；法半夏、炒白芥子、鹿角霜、露蜂房等散寒 化瘀 破痰 散结之品，太阳营卫与太阴并治，数剂之后，如果患者白带减少、食欲增加，可再加入当归、川芎、丹参、泽兰、桃红、鸡血藤、凌霄花，以加强通达营卫 活血通经的力量。一般需要反复多次，疗效才显。但属于肥胖闭经，又诊断为多囊卵巢综合征的患者，十分难治，疗程很长，患者必须要有思想准备才可能治愈，这是医生需要向患者解释清楚的。
6瓜石汤（刘奉伍创制方）
（太阳营卫）闭经：------ + 川牛膝12 益母草12 + -------
（阳明里热）小便黄、舌红、脉数：黄连6
（阳明肠实）大便干结：全瓜蒌20
（太阴水饮） 巨麦12 车前子10
（少阴阴虚） 身体干瘦、口渴：玄参10麦冬15 生地12 石斛15
用方心得：
从我的临床经验来看，本方确能治疗多囊卵巢综合征、席汉氏综合征、泌乳-闭经综合征等十分棘手的疑难病，但应当以月经量少甚至闭经，伴身体干瘦、口渴；小便黄、舌红、脉数、大便干结，病机属于少阴阴虚+阳明火旺者为用药指针。
7治多囊卵巢综合征方（黄绳武创制方）
（太阳营卫）桂枝15+三棱 莪术 急性子 益母草12 泽兰10 川牛膝10鸡血藤15鸡内金10+炒鳖甲30 浙贝母15鹿角霜15薏仁15
（厥阴枢机）香附12
（少阴匮乏）菟丝子15柏子仁10。
用方心得：
血海充盈，由满而溢，自有水到渠成之效。柏子仁滋养心血。
多囊卵巢综合征从中医观点看，卵巢肿大、包膜增厚，属中医太阳营卫症瘕范畴，故用鳖甲、浙贝、鹿角霜软坚散结。缘何又用化痰药？多囊卵巢属囊性肿块，乃聚湿生痰所致，故在浙贝的基础上重用生薏苡仁利湿。香附行气开郁治其心情抑郁；鸡内金活血化滞。
从我的临床经验来看，本方设计周全稳妥，可以久服而无弊病，如果检查卵巢肿大增厚较甚，尚须加三棱、莪术、急性子等以加强软坚散结的作用；少阴阳虚者，加仙灵脾、蛇床子。
8 培元固本散（李可创制方）：
（太阳营卫）白芷30克+三七100克 五灵脂30克 琥珀30克 土元30克+ 水蛭30克 炮山甲珠30克 全虫30克 蜈蚣30克。
（少阴匮乏） 紫河车50克 坎气50克 鹿茸片50克 蛤蚧5对 海马30克 蛇床子100克 红参30克。
共研细粉，3克／日，热黄酒送下。
用方心得：
作者云：本方仿古代河车大造丸，有再造先天之功。以血肉有情之品培补先天肾气以治本，虫类入络搜剔，温经化瘀 涤痰以治标。
从我的临床经验来看，本方有两大特点，一是人参与五灵脂同用，突破了古代本草设置的“人参又忌五灵脂”的禁忌，古人有此一说，当然不会是毫无根据的，一定是观察到了两者之间能够产生某种相互激荡的作用，只是我们尚未解开这个谜团，当代许多医家经过临床运用和实验证明，发现两者同用，并无毒副作用，反而具有特殊的功效，朱良春先生曾著文强调这一点。李可先生对于一些棘手的疑难病症，常用这一对药，借以取得意外效果。二是方中运用了大量动物药，这类药，我分为两大类，一为入少阴的补药，即“血肉有情之品”，如方中的紫河车、坎气、鹿茸片、蛤蚧、海马，用以补益少阴精血；二为入太阳营卫的攻药，即虫类搜涤之品，如土鳖、水蛭、炮甲珠、全蝎、蜈蚣，用以软坚散结；活血化瘀的药，则选用了较为平和的三七、琥珀，不至于攻破太过。
称作“培元固本散”的方剂，在李可先生的书中不止这一首，大致为以上的组方结构。至于用蛇床子以提高性激素水平，用白芷“治女人血闭”（《神农本草经》），都是为久病入络，属于陈寒痼疾的多囊卵巢综合征而设，体现了作者用方的灵活。
验案举隅：
案一：闭经 多囊卵巢综合征
康某，女，34岁，安阳人，保险公司职员，已婚八年，未孕未育，20005年5月18日初诊。
患者月经稀发，每年仅来九、十次月经，近三年来经常闭经，吃黄体酮则可来一次。平素工作压力较大，精神紧张，失眠多梦。最近已连续三个月未来月经，每月有几天出现白带增多，小腹胀坠的感觉，似乎要来月经，但又不见来，昨天又有这种感觉。去年经某医院B超检查，左右侧卵巢大小为29×23mm，31×35mm，双侧卵巢内均扫及十多个小卵泡，位于包膜下，最大的一个位于左侧卵巢，大6×7mm，提示双侧卵巢回声改变，卵巢壁增厚，考虑双侧卵巢多囊改变，多囊卵巢综合征。察之面色发黯，精神疲惫，舌淡青，舌苔薄白，舌下静脉色紫怒张，脉滑数，自诉比别人怕冷，从不“上火”，宜用三紫调心汤加减，处方：
（太阳营卫）闭经；多囊卵巢。面色发黯，舌下静脉色紫怒张。昨天出现白带增多，小腹胀坠的感觉，似乎要来月经，但又不见来：急性子15 + 当归30莪术15丹参30泽兰10卷柏10琥珀10克（包煎）+石见穿15
（厥阴枢机）工作压力大，精神紧张，失眠多梦，脉滑数： 凌霄花10合欢皮20
（少阴匮乏）精神疲惫，舌淡青，舌苔薄白，比别人怕冷，从不“上火”：柏子仁10 紫石英30。
每剂药加红糖30克、绍兴加饭酒30克，同煎。
二诊：服上方后，已来月经，量不多，两天即干净，这几天睡眠有所改善，舌胖淡，仍然有青色，舌苔薄白，脉滑，拟用丸剂缓图，处方：
1（太阳营卫）闭经；多囊卵巢：桂枝20+当归30川芎10急性子10三棱10莪术15丹参15刘寄奴15琥珀15五灵脂15 鸡内金30鸡血藤30卷柏10+炒白芥子15穿山甲15石见穿15炒鳖甲30
2（少阳枢机）----------？
3（厥阴枢机）精神紧张，压力大：合欢皮15
4（阳明里热）---------？
（阳明胃实）--------？
（阳明肠实）----------？
5（太阴水饮）-------？
6（少阴匮乏）紫石英30鹿角霜15菟丝子30蛇床子15仙灵脾15红参15大海马1对。
三剂，做蜜丸，每次10克，每日二次，早晚用开水送服，一料药大约可服三个月。
三诊：上方实际吃了一百多天，期间来过三次月经，一次比一次多，睡眠得到改善，精神也比以前好，察之面色较前光亮，舌胖淡，青色消失，舌下静脉颜色减退，脉弦缓，续用原方再服用一料药。
2006年6月来告，已经怀孕。
治疗心得：
多囊卵巢综合征目前在临床极为常见，多发于未婚或已婚的青年妇女，以闭经和月经稀发为主要表现形式，原因不明，B超检查可发现有多个未成熟的卵泡，病程较长者，常伴随双侧卵巢壁增厚。该病不同于一般的闭经，每个月服用黄体酮类西药虽然可以促使月经来，但无法从根本上治愈。很多患者因为并无太大的痛苦，有的甚至认为不来月经反而减少每个月出现的麻烦，未曾积极治疗，以至于对今后的生育造成很大困难。本案患者也是在结婚八年之后，想要怀孕，才积极找中医治疗的。一诊时，正逢患者有小腹胀、白带增多等月经要来的感觉，用三紫调心汤加减及时通达太阳营卫，月经即来。闭经的妇女，有的每个月总有几天出现这种感觉，但又不现月经，有这种感觉的，比没有这种感觉的好治，能够在感觉出现时及时服药通达太阳营卫者，比未出现这种感觉时服药，效果更好。二诊时仍然用三紫调心汤加减治疗，但着眼于标 本兼治，以治本为主，将补血、填精；活血、软坚、散结融一炉，蜜丸缓图。其后，月经逐月正常，半年后怀孕。
用药心得：
合欢皮有很好的解郁宁神作用。因流产、刮宫引起的闭经，以合欢皮、凌霄花配鸡血藤、当归；阿胶、菟丝子、桑寄生，太阳与少阴同治，也有很好的疗效。
案二：产后闭经
曾某，女，32岁，成都人，中学教师，已婚已育，2006年3月27日初诊。
患者去年六月生产，产后大出血，月经至今未来，生小孩以前，月经一直提前，量多，曾两次刮宫，做过多次检查，也无明确结论。现症：形体较瘦，面色偏黄，有明显的黄褐斑，头晕，睡眠欠佳，胸闷，咽中有痰，手脚心发热，食欲好，口干，大便秘结，小便黄，有少许白带，颜色偏黄，舌红而干瘦，舌苔薄黄，脉细数。处方：
1（太阳营卫）闭经；黄褐斑-------？
2（少阳枢机）----------？
3（厥阴枢机）--------胸闷，头晕，睡眠欠佳，咽中有痰：瓜蒌皮20合欢皮15 琥珀10
4（阳明里热）-------手脚心发热，小便黄，有少许黄带（食欲好）-------知母12丹皮10地骨皮15
（阳明胃实）--------？
（阳明肠实）----------大便秘结： 瓜蒌仁30
5（太阴水饮）-------？
6（少阴匮乏）产后大出血史，形体较瘦，面色偏黄，口干，舌红而干瘦，舌苔薄黄，脉细数：玄参15麦冬15生地15石斛30 天花粉10女贞子15 旱莲草15。雪哈2克，每日早餐做甜品吃。14剂，水煎服。
二诊：服上方后，（太阳）面上黄褐斑略微变淡；（厥阴）胸闷、头晕、睡眠、咽中有痰，明显改善；（阳明）口干、手脚心发热有所好转；大便通畅。但仍未来月经。舌红，舌苔薄黄，脉弦细。上方加凌霄花15克，既可增强疏解厥阴的力量，又可通达太阳营卫，引导月经顺流而下；雪哈照服，以增强补益少阴精血的力量；另外以藏红花2克，红糖15克，每天开水泡服，也是为了增强通达太阳营卫之力。
三诊：服上方后，月经已来，量不多，三天即干净，颜色偏黑，感觉全身舒畅，察之面上黄褐斑明显消退，脉舌同前，建议停药，雪哈及藏红花尚可吃一段时间。
治疗心得：
本案为产后出血导致少阴阴血匮乏引起的闭经，侧重于少阴的亏虚，故用瓜石汤时，暂时减掉黄连之苦寒，以免继续伤阴；减掉川牛膝、益母草；瞿麦等通利药，合二至丸加强滋阴作用，同时配合服雪哈，以促进精血慢慢生成。二诊时，由于少阴阴血得养，故在原方中加凌霄花、藏红花通达太阳营卫，引导月经顺流而下，终于开始恢复正常。
用药心得：
其一，瓜蒌皮，宽胸理气化痰；瓜蒌仁，润肠通便；瓜蒌根（天花粉），生津止渴。方中石斛常用至30克，又得天花粉之助，则养胃阴之力大增。其二，用雪哈增加雌激素。雪哈又称哈士膜油，为东北山林中一种蛤蟆的输卵管，含有天然雌激素，性凉润而味甘平，古代本草没有记载，现在也很少有医生用于临床治病，我用于治疗妇女月经量少甚至闭经，属于雌激素水平降低者，常有疗效，可以增加月经量，减少黄褐斑。近年来餐馆中有一道“雪哈木瓜”羹，食之者众，但所用雪哈多为山东、河北所产，质量较差，价格便宜。正宗产于东北的雪哈，如小孩手掌抓拢的形状，呈黄白色，膏脂丰腴，取一个大约两克，冷水浸泡七、八个小时后，膨胀至很大，有如一团棉絮，清掉夹杂在中间的黑膜，煮开即可服。此物男性不宜久服，阳虚者不能久用，我曾经用之治疗一老年男性患者，有前列腺炎肥大，长年咯痰不爽，连服十天之后，已不咯痰，但夜尿频繁，甚至失禁。其三，用藏红花通经。一般红花性温，活血破血，闭经属于太阳营卫寒实者适宜；藏红花性平 味甘，开郁散结，闭经属于血热虚证者适宜。每次用一、二克，开水泡服，加红糖一勺更好，凡体质较虚或有虚热，不宜温通破血，只宜养血柔润使之自然而通的，用之缓图最妥。
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