李鲜教授运用矿物类中药治疗脾胃病经验
饶鹏鹏，胡茜茜(河南中医药大学)摘要 李鲜教授是河南中医药大学第二附属医院硕士研究生导师，从事脾胃病临床工作30多年，积累了丰富的临床经验和治疗心得，尤其在对矿物类药运用上。李鲜教授善于运用矿物类药物治疗脾胃，并取得了显著疗效。本文是笔者依据多年跟师笔记整理而得，从清泻胃火、润肠通便、重镇降逆、收敛固涩、制酸止痛等5个方面分述了李鲜教授运用矿物类中药及治疗脾胃病经验，体现了李教授用药灵活多变、随症化裁的辨证特点。
李鲜教授是河南中医药大学第二附属医院硕士研究生导师，从事脾胃病临床工作30多年，积累了丰富的临床经验和治疗心得，尤其在对矿物类药应用上，李鲜教授善于运用矿物类药物治疗脾胃，并取得了显著疗效。所谓矿物类药，一般为沉降药，其性主寒凉，味多酸、苦、咸，质地多为重浊坚实之品。汪昂《本草备要》云：“轻清升浮为阳，重浊沉降为阴。”所谓重浊沉降，即是指此类药质重沉降，作用趋向多主下行向内。易水学派张元素根据《黄帝内经》理论，将药物分成5类，即“风升生，热浮长，湿化成，燥降收，寒沉藏”。其中，矿物类药具有沉藏作用，即沉降和收敛。所谓“味厚则泄，薄则通”,汉代张仲景著《伤寒杂病论》用大承气汤治疗阳明腑实证，将下法作为祛邪“三法”之一，又将承气汤加减分为轻下、缓下、峻下。李东垣发展了张氏理论，将矿物类药用于治疗胃火亢盛、肝气犯胃、肝胃郁热之证。李师在对矿物类药应用上，借鉴前贤经验，结合自己多年临床，颇有发挥，有独到见解，往往出奇制胜，收到意想不到效果。笔者跟师以来，对老师辨证用药思路，稍有体悟，特归纳李师临床使用矿物类药治疗脾胃病的经验，分述如下。
1 清肺胃之火以泄热
《黄帝内经》云：“脾、胃……此至阴之类，通于土气。”脾属中土，其色为黄，开窍于口，其华在唇、四白，脾火亢盛，则口疮、烦渴诸证由生。矿物药寒凉，能清热泻火，治疗此类疾患常用石膏、寒水石等。张仲景将石膏视为清热泻火、除烦止渴的要药，常用的白虎汤、竹叶石膏汤也以石膏为主药。临床上李师根据不同证候特点，配以清热凉血、生津止渴之品，如知母、牡丹皮、天花粉、芦根、竹叶等。若有黄痰者，可加浮海石；若有肺热喘咳，配止咳平喘麻黄、杏仁等。
例1 患者，女，35岁，2016年03月26日初诊，主诉：鼻尖红，口臭1a。现症见：鼻尖皮肤发红、皮肤粗糙不平，口臭，消谷善饥，大便排之不畅，舌边红，苔黄稍腻，脉弦滑。患者1a前因嗜食肥甘，出现鼻尖发红，皮肤粗糙不平症状。在多家医院就诊，口服中西药(具体不详)治疗，疗效不佳。患者平素情绪急躁心烦，月经量多。西医诊断：酒渣鼻。中医诊断：酒魔鼻，证属脾胃积热，兼有湿气，治宜清泻脾胃伏火。给予中药汤剂口服，处方：藿香10 g,栀子6g,石膏30g,防风10g,荆芥穗10g,竹叶6g,泽泻15g,白术10g,甘草5g。7剂，水煎服，1d1剂。患者服药后鼻尖颜色淡红，口臭减轻，大便通畅，舌淡红，苔薄黄，守上方继服7剂。
按 李师认为此患者属于脾胃伏火证，治以泻黄散加减。此方出自《小儿药证直诀》。《医方考》云：“脾家伏火，唇口干燥者，此方主之。”栀子清心肺之火，使屈曲下行，从小便出；藿香理脾肺之气，去上焦壅热，辟恶调中；石膏大寒泻热，兼能解肌；甘草甘平和中，又能泻火；重用防风者，取其升阳，能发脾中伏火，又能于土中泻木也，脾胃伏火与胃中实火不同，仅用清降，难彻此中伏火积热，故方中重用防风，取其升散脾中伏火；石膏、栀子同用，是清降与升散并进，使清降不伤脾胃之阳，升散能解伏积之火；藿香芳香醒脾，一以振复脾胃气机，一以助防风升散脾胃伏火；甘草泻火和中。全方缓调中土，泻脾而不伤脾，故效佳。
2 润燥软坚以通便
《黄帝内经》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉；大肠者，传导之官，变化出焉。”饮食人胃，通过胃的受纳腐熟，脾的运化，小肠的泌别清浊，将糟粕从大肠排出体外。临床上李师运用矿物类药物质重沉降，味咸软坚的特性治疗便秘，常用芒硝、碟石等，配以润肠通便、泻火通下之药物，如火麻仁、柏子仁、大黄等。若腹胀满，配以下气除满、行气消痞之药如青皮、枳实、厚朴、大腹皮等。若腹痛，加木香、乳香、没药等行气止痛、活血化瘀之药。
例2 患者，男，48岁，2016年9月15日初诊，主诉：腹痛3d。症见：大便不通，无矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，口苦，口臭，食欲不振，小便正常，眠差.五心烦躁，舌红苔黄.脉实数有力。西医诊断：急性单纯性肠梗阻。中医诊断：腹痛，证属肠腑热结。治宜行气导滞，活血化瘀。给予中药汤剂口服，处方：大黄12g(后下),厚朴24 g,枳壳24 g,芒硝9g(冲服),炒莱菔子15g,赤芍15 g,桃仁20 g。3剂，水煎服，1d1剂。患者服药后腹痛明显减轻，大便排出，有矢气，口臭缓解，诸症减轻，继续给予调整方药口服。
按 李师认为此患者所患病症为阳明腑实证，属于《黄帝内经》中的“五实证”,脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀。痞满燥实俱在，兼有胃肠瘀滞，治疗应以行气导滞、活血化瘀为主。故给予复方承气汤(大承气汤枳壳易枳实，加炒莱菔子、桃仁、赤芍)。方中大黄泻热通便.荡涤肠胃.为君药。芒硝泻下通便，可荡涤三焦、肠、胃实热。《内经》曰：“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘。”芒硝咸寒且苦，常与苦寒的大黄相须为用以增强泻火通便的功效，用于燥热内结的证候，如成方大承气汤、调味承气汤均硝、黄同用，即是此意。积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结.消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使。加莱菔子散结除胀，赤芍、桃仁活血化瘀。芒硝作用广泛，芒硝外敷可辅助治疗重症急性胰腺炎。临床上用《伤寒论》中的大陷胸汤(芒硝、大黄、甘遂)治疗结胸证、心下痞、少腹硬满而痛，效果显著。
3 重镇降逆以止呕
《黄帝内经》云：“浊气在上，则生嗔胀。”脾胃的气机升降失常，胃气上逆，则出现痞满、呕吐等症，李师在临床上利用矿石类药物沉降、功能趋下的特性治疗呕吐、呃逆等。名医张锡纯善用代赭石治疗呕吐、恶阻等症.临床上李师运用旋覆代赭汤和下气汤治疗呕吐、嗳气，效果极佳。
例3 患者，女，35岁，2016年11月16日初诊。主诉：嗳气2 a。症见：嗳气频，胃胀，稍食油腻则恶心欲呕，纳少，口干苦，大便不畅，小便正常，眠可，舌红，苔黄腻，脉滑。中医诊断：痞证，证属痰气交阻。治宜降逆化痰，益气和胃。给予中药汤剂口服，处方：旋覆花20 g(包煎),代赭石6g(先煎),生姜15g,姜半夏9g,太子参15g,大枣15g,甘草6g,茯苓15g,杏仁9g,白芍6g,陈皮12g,五味子6g,贝母6g,火麻仁15g,郁金15g,川楝子15g。7剂，水煎服，1d1剂。患者服后嗳气明显减轻，腹胀减轻，无恶心欲呕，纳食增加，效不更方，守上方继续口服。
按 旋覆代赭汤是《伤寒论》中唯一使用矿石类药物的汤方。经曰：“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬.噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”方中半夏、生姜行水饮下气.代赭石质重坠以降气.人参、大枣、炙甘草扶正气以防病邪内入，消水而不伤正，消除“噫气不除，心下痞硬”的证候。下气汤出自《四圣心源》卷四，健脾疏肝、清降肺胃、调和上下，使胃降而善纳，脾升而善运，肝升而血不郁，肺降而气不滞.心肾水火相济.因而复其升降之常.病可向愈也。
4 补肾涩肠以止泻
《黄帝内经》云：“清气在下，则生飧泻。”脾气不升，反而降之，则出现中气下陷、腹泻、脏腑下垂等症。临床上李师运用煅龙骨、煅牡蛎、赤石脂配以补气、温肠如四君子汤、理中汤等治疗腹泻、下利不止等病症。
例4 患者，男，40岁，2016年9月17日初诊。主诉：腹泻2d。症见：下利不止，1d行数十次，腹中肠鸣，纳眠一般，神疲乏力，纳差，恶寒，四肢不温，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。中医诊断：泄泻，证属脾胃虚寒。治宜：温中散寒，涩肠止泻。给予中药汤剂口服，处方：党参15g,炒白术20g,附子10g(先煎),干姜10g,甘草10g,升麻15g,赤石脂30g,禹余粮30g。5剂，水煎服，1d1剂。患者服药后腹泻停止，纳食增加，夜眠安，症状明显减轻。
按 李师认为此患者为脾胃虚寒，故治疗以温中健脾、涩肠止泻为主，给于附子理中汤合赤石脂禹余粮汤加减。前方温中散寒、健脾补气，后方收敛涩肠止泻，加升麻升阳止泻。《伤寒论》曰：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞭，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。”“此利在下焦：赤石脂一斤(碎),太乙禹余粮一斤(碎)。上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。”两者合用，使脾健、寒消、泻止。
5 收敛制酸以止痛
《黄帝内经》云：“酸入肝，辛入脾，苦入心，咸入肾，甘入脾。”五味分入五脏，各有阴阳偏性，临床上通过患者口味喜好，可以判断其脏腑盛衰，如口黏是脾虚湿盛，口苦为心火炽盛等。李师常用煅牡蛎、珍珠母、石决明、煅瓦楞、海螵蛸等贝壳类药材配以左金丸或用鸡蛋壳焙干研末冲服治疗胃酸，既经济实用，又制酸止痛效果极佳。
例5 患者，女，30岁，2016年08月15日初诊。主诉：泛酸烧心2 a。症见：泛酸烧心，胃胀痛，进食后明显，纳眠差，二便正常，偶有胸胁胀满，生气后易发作，平时月经不规律，情绪烦躁，舌红，苔黄。中医诊断：胃痞，证属肝气犯胃。治宜疏肝理气，制酸止痛。给予中药汤剂口服，处方：柴胡15g,白芍20 g,川芎10g,枳壳15g,陈皮12g,甘草6g,香附15g,黄连8g,吴茱萸4g,煅瓦楞15g,海螵蛸15g,煅牡蛎15g,浙贝母15g。7剂，水煎服，1d1剂。患者服后泛酸、烧心明显减轻，无胃痛，情绪稳定，舌淡红，苔薄黄，效不更方，守上方继续口服。
按 李师考虑此患者肝气郁结，横逆反胃，胃火旺盛，故有泛酸烧心、胸胁胀满之症。治以疏肝理气、制酸止痛为主。故给予柴胡疏肝散合左金丸加减。前方疏肝健脾，后方制酸止痛，加煅瓦楞、海螵蛸、浙贝母以增强制酸之效，加煅牡蛎不仅能制酸还能重镇安神。药理学研究亦证实：浙贝母中所含的贝母总碱确有抗胆碱作用，可缓解平滑肌痉挛止痛。海螵蛸、浙贝母、三七粉合用，具有镇痛、抑酸、止血功效，能促进疮疡愈合，治疗消化性溃疡和慢性胃炎效果显著。
6小 结
矿物类药的使用，历代医家均有论述，李师结合《黄帝内经》和前贤医家理论，并结合自己多年临证经验和体会，形成了自己的思想和见解，并将此类药运用于内科诸多领域，取得了显著效果。
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