王庆国：现代胃病治疗三法
胃脘病相当于西医疾病中的胃食管反流病、胃炎、消化性胃炎等病，为临床常见病、多发病。脾胃为后天之本，主司运化，为升降之司，传统上认为其发病多为外邪内侵、饮食失节、情志过激、劳倦过度等因素，导致脾胃功能受损，进而产生诸症。王庆国教授结合现代之人嗜食辛辣生冷，五志过激，喜逸恶劳的生活习惯，认为外感因素导致的胃脘病已不常见。其起病病机多为寒热错杂、肝郁脾寒、脾胃气虚等内伤因素，选用半夏泻心汤、柴胡桂枝汤、泻阴火补脾胃升阳汤加减治疗，平淡中见真知，临床验之效确。今天将王教授经验分享如下，供临床优秀中医师参考学习。寒热错杂证：法当燮理中焦，予加味半夏泻心汤
王庆国教授认为目前胃脘病中，由于致病因素的复杂化，单纯的寒证与单纯的热证均已不多见，多为脾胃虚，寒热错杂证。究其原因，脾胃一降一升，为中焦枢纽，升降达则运化常。脾为太阴湿土，为阴脏，其病多阴有余而阳不足，多见虚寒；胃为阳明燥土，为阳腑，其病多阳有余而阴不足，多见实热。若脾胃阴阳升降失司，则易生寒热之证，在脾则易生飧泻，在胃则见呕恶，寒热交阻于中则生胀。半夏泻心汤出自《伤寒论》，其名虽曰“泻心”，实则泻胃。方中以半夏为君，开痞结，降逆气，合干姜是为辛开法；黄芩、黄连，清胃中燥热，是为苦降法。辛味能行能散，苦味能泄能坚，一辛一苦，一开一降，二者相反相成。胃痞病虽标为寒热错杂，本则为脾胃亏虚，故以人参、大枣、甘草益脾胃。张仲景原书中以此法治疗心下痞诸症，水气不化者，重用生姜，为生姜泻心汤，脾胃亏虚重者，重用甘草，为甘草泻心汤。诸方用药精当，配伍缜密，为治疗胃脘病的经典方剂。王庆国教授在应用此方时，常伍用百合汤、煅牡蛎、益智仁，共成加味半夏泻心汤。百合汤出自清代陈念祖《时方歌括》，由百合、乌药两味组成，其中百合可降、可润、可缓，常需重用30g以上，乌药合益智仁可温中寒，可散痞结。用牡蛎者，一者为仿《伤寒论》用法，以散肝气，防其克脾，二者用其抑酸，保护胃黏膜，一药双用。此方为王庆国教授治疗胃脘病调和枢机、燮理中焦的基本方，不单寒热错杂者可用，若中焦运化失常，化生湿邪者，因辛可散湿，苦可燥湿，故亦可配合平胃散等化湿健脾药物应用。医案例举 患者某，女，54岁。2016年5月7日初诊主诉：胃脘胀痛1年余。刻下症：心下痞痛，时有烧灼感，口气重，纳差，大便溏。舌质淡，苔腻，脉浮取弦，按之滑。胃镜显示：浅表性胃炎伴有糜烂。C14呼气试验示：HP（-）。西医诊断：慢性浅表性胃炎；中医诊断：胃脘痛；辨证为：中焦脾胃寒热错杂证。治以燮理中焦，予加味半夏泻心汤处方：百合30g，乌药10g，法半夏15g 黄连10g，炒黄芩10g，党参15g炙甘草15g，大枣10g，益智仁10g 炒牡蛎15g，焦神曲10g，茯苓10g生姜5片，大枣3枚7剂，水煎，日1剂，分2次饭后温服。二诊（2016年5月14日）药后诸症减，心下痞已消，唯胃部偶有刺痛感。吹空调则感胃凉，需用手按护，得温方舒，舌脉同前。前方加干姜10g、砂仁5g、桔梗10g，14剂，煎服法同前。后以此法调治月余收尾。按：本案患者既有烧灼感、口气重、脉滑的热象，又有纳差、大便溏、舌质淡的寒象，为典型脾胃虚、寒热错杂之心下痞痛，故王教授以加味半夏泻心汤治疗。初诊时患者以热证为主，故以生姜易干姜，加神曲、茯苓健脾和胃。二诊时患者热邪得化，寒象即现，故加干姜、砂仁以温中。桔梗在《神农本草经》中有“主胸胁痛如刀刺”之语，故王教授取其以散胃脘邪气以止痛。黄芩需用酒炒是王教授特殊的用药经验，以防其过燥伤阴。此外，若考虑患者的经济因素，可以党参加量以易人参，验之疗效亦可，但脾胃亏虚重者仍需用人参。
肝郁脾寒证：法当调肝温脾，予柴胡桂枝汤
除寒热错杂证外，肝脾失衡亦是造成胃脘病的重要原因。王教授认为人有二枢，一为少阳肝胆，为表里之枢；二为中焦脾胃，为上下之枢，二者共主气化之升降出入。肝脾二经均起于足大趾，从经络上来说关系紧密。从生理上来说，肝属木，主疏泄，而脾属土，主运化。肝所主之疏泄，可调畅气机，促进胆汁等消化液的排泄，从而加速脾脏对精微物质的吸收和输布。反之，从病理上来讲，若因各个因素导致肝失疏泄，脾土亦必受伐，化生胃脘病。而脾失温养，中焦气机失运，也会使肝木郁滞。二者环环相扣，互为因果，终生土壅木郁之证。而当今之人，情欲过度，五志过激，易伤肝；或素体阳虚，或久食生冷之物，致脾受克伐，终生肝郁脾寒之证。针对于此，王教授常以柴胡桂枝汤加减治疗。柴胡桂枝汤亦出自《伤寒论》，为小柴胡汤与桂枝汤合方，主治少阳兼表之证。王庆国教授细究其条文中“微呕，心下支结”之语，结合《金匮要略》中云其可“治心腹卒中痛者”的论述，在临证中除了以其治疗外感寒热及肢体痹证之外，亦将其应用于胃脘病的治疗。王教授以方中小柴胡汤梳理少阳之枢，且方中柴胡在《神农本草经》中亦有“主心腹去肠胃中结气，饮食积聚……推陈致新”之语，同有燮理中焦之效。而桂枝汤“外可解肌和营卫，内可化气和阴阳”，其加饴糖即为小建中汤，本就有温养脾胃之意。故柴桂二剂相合，亦可化为调肝温脾之方。病案例举 患者某，男，52岁 2017年10月22日初诊主诉：胃痞痛多年。现病史：患者自诉胃脘胀痛多年，痛时连及肝区，饭后或着急后加重。刻下症：胃脘时胀痛，唇炎，身恶寒，夏日亦衣长衫，足底有韭叶大小面积自觉寒冷，大便不成型。舌质淡嫩，苔黄白腻，脉滑尺弱。西医诊断：慢性浅表性胃炎；中医诊断：胃脘痛；辨证为：肝郁脾寒，肾阳亏虚。治以疏肝暖脾，温肾潜阳，予柴胡桂枝汤加减处方：柴胡10g，炒黄芩10g，法半夏10g 桂枝10g，炒白芍10g，干姜15g黄芪20g，炙甘草15g，大枣10g 木香8g，制附片15g，熟地黄25g龟板10g，黄柏8g 当归15g，肉苁蓉10g14剂，水煎，日1剂，分2次饭后温服。二诊（2017年11月5日）腹胀减轻，但心下及两胁仍感有气走窜，窜至心下则胀，下午5时半胀重，无呃逆吐酸，心下怕冷，唇干唇裂，足底凉减未愈，二便常。舌质淡偏红，苔薄黄白略干，脉滑利有力。前方柴胡加至18g，半夏加至20g，加高良姜10g、炙香附10g、吴茱萸10g，21剂，煎服法同前。后仍以此法加减化裁。按：本案患者为肝郁脾寒之证，食入不化则脾胃壅，情志过激则肝气郁，故饭后或着急后加重。结合身恶寒、足冷，尺弱的表现，患者亦有肾阳亏虚的一面。故王教授以柴胡桂枝汤调肝温脾，加木香助理气，加黄芪、当归，合桂枝汤即取归芪建中汤之意以助温中。王教授认为此证出现的唇炎为虚火上灼所致，故加附子、熟地黄、龟板、黄柏、肉苁蓉，为化用引火汤及潜阳封髓丹法，在温养肾火的基础上引火归元。药证相符，故二诊症减。效不更方，加高良姜、香附、吴茱萸等药以增辛通温养之力。
脾胃气虚证：施法李东垣，予泻阴火补脾胃升阳汤
王教授在临床上常会碰到这样一些患者，除了胃脘痞胀之外，还会有疲乏、头晕、口干口苦不欲饮、腹泻、时有口腔溃疡发作等一系列表现，王庆国教授将其病因归结为脾胃亏虚，阳气不升，阴火上乘，治以李东垣《脾胃论》中“泻阴火补脾胃升阳汤”法。李东垣认为“阴火”的产生与中焦脾胃的关系密切。若脾胃亏虚，气运不及则生脘腹痞胀。脾胃为后天之根本，若气血生化无源，清阳之气渐衰而无力升达，故见头晕、疲乏，清阳不升，浊阴不降，则生泄泻。脾土虚弱，一方面心火会偏旺，造成“心火乘土”；另一方面，心火亢盛，且土亏不能制水，则下焦肝肾之火亦随心火妄动，此时过旺之心火与肝肾之龙火合而为阴火，可造成全身性的火热症状。因火性炎上，故阴火易犯上焦清窍，造成口干、口苦、口疮等症。火邪亦易侵扰阴血，故阴火可随血液之输布而弥散全身，扰于某脏，则某脏即见火热之象。此火热之邪，虽可苦寒清解，但其本于中焦虚损，如若治标不治本，则阴火旋即又起。且苦寒败胃，犯“虚虚之戒”，亦会加重病情。故李东垣制补脾胃泻阴火升阳汤治疗，方中黄芪、苍术、炙甘草补脾胃之虚，以柴胡、升麻、羌活升清阳以降浊阴，以黄芩、黄连、石膏制所生之阴火，用法巧妙，配伍精当。王庆国教授认为现今城市居民，禀赋多有不足，且多案牍之劳，喜静恶动，加之长期熬夜，阳气生化不足，若久食生冷，过饥过饱，重伤脾胃，则易生阴火之证。此病尤其在IT、会计、设计等文职职员多见，以李东垣法治之，常能收获满意疗效。医案例举 患者某，男，30岁 2015年8月6日初诊主诉：心下痞满3年。刻下症：心下痞满，乏力，入睡困难，多梦，口干，腰部酸冷，便溏，日1~2次。舌淡有齿痕，苔水滑，脉来滑数尺脉弱，寸关按之无。西医诊断：慢性浅表性胃炎；中医诊断：胃脘病；辨证为：脾胃虚，阴火上冲之证。治以养脾胃，泻阴火，予李东垣泻阴火补脾胃升阳汤加减处方：生黄芪25g，党参10g，炒白术10g 茯苓20g，山药15g，黄连10g黄柏6g，黄芩6g，柴胡5g，升麻5g 法半夏10g，益智仁10g，菟丝子10g巴戟天10g，苍术10g 陈皮10g，灶心土（包煎）30g14剂，水煎，日1剂，分2次饭后温服。二诊（2015年8月20日）痞胀减，身力增，口干较前好转，仍失眠，腰冷，大便不成型。舌质淡，脉沉取弱。前方加夜交藤50g、干姜25g、制附片10g，14剂，煎服法同前。三诊（2015年9月5日）诸症减，多食或过劳后仍胃胀，喜暖食暖水。上方去灶心土，夜交藤减为30g，5剂，共为细末，泛为水丸，每次10g，每日2次。按：本案患者即为脾胃亏虚，化生阴火，不同的是此阴火除停于脾胃，造成口干之外，还扰动心神，造成失眠。此外，患者还兼有腹泻、腰酸困的脾肾阳虚症状，故王教授方选泻阴火补脾胃升阳汤，加黄连以清心火，合六君子汤以增加健脾之力，加益智仁、灶心土、菟丝子、巴戟天以温阳脾肾。二诊时患者诸症减，效不更方，加夜交藤安神助眠，加干姜附子温脾肾，亦取肾着汤之义。三诊为治疗收尾阶段，故以此方制丸缓图，以求固本。王教授在治疗慢性病证收尾阶段，患者需长期服药时，常会将汤剂改为丸剂，一来可以节约药材，减轻患者的经济负担；二来可方便患者服药，增加患者的依从性，从而取得更好的疗效。
举一反三，圆机活法
临证病证万千，且疾病时时处于动态变化之中，非一文数千字可尽书。本文所列举的治疗胃脘病三大法，为王庆国教授结合当今人们生活习惯和饮食规律所总结的数十年临证之精华，具有普遍性，但具体到患者来说仍需具体问题具体分析。如应用加减半夏泻心汤时，需分析患者体内寒热各自的比重，如热重者，黄芩、黄连用量需大，如寒重者，干姜用量需大。此外，还需根据患者脾胃中寒热之势、脾虚的程度、肝郁的存在与否、阴火的火势及所在脏腑，选用诸法的组合，并以法统方，灵活应用。另外，在应用这三大法的同时，还应根据兼夹证的不同，选择相应的药物加减法，以提高疗效。如兼有胃阴虚者，在百合汤的基础上，可酌加石斛、沙参等清补之品，切忌滋腻碍脾；兼有呃逆者，可合用旋覆代赭汤，同时酌加丁香、柿蒂等品；兼有反酸烧心者，合左金丸抑肝止酸，加煅瓦楞子、乌贼骨、浙贝母制酸护胃；兼有腹胀食积者，加厚朴、焦三仙、炒槟榔、莱菔子等品化积消胀；胃寒重者，可合良附丸、吴茱萸，甚者可加附子；肝郁重者，可合四逆散、郁金等行气疏肝；挟湿者，可合平胃散、藿香、佩兰等；胃脘痛甚者，可延胡索、川楝子行气止痛，或合芍药甘草汤柔筋止痛；若瘀血胃痛者，三七粉、九香虫等化瘀止痛；幽门螺杆菌阳性者，可结合现代药理，加蒲公英、连翘、马齿苋等抑菌；若胃镜显示伴有胃黏膜肠上皮化生者，可以大剂黄芪配伍小量三棱莪术，以通补通散，助其逆转，此亦为王教授经验。若因癌症放射、化学治疗导致的饮食不欲入口者，不可强进汤药，可针灸脾胃经穴位，待胃气来复后再行汤药治疗。
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