齐向华从肝论治剧烈肩背痛一例
肩背痛是以肩背部剧烈疼痛为主要症状的一种 疾病，可有多种原因引起，病因病机亦较复杂。肩背 痛在中医古籍中早有过论述，《内经》提到“肺病”可 导致肩背痛，并有肩背痛的脉象特点。张景岳《类 经》和沈金鳌《杂病源流犀烛》中有类似的记载，《类 经》还提到风寒侵袭、气虚、气盛可致肩背痛。朱丹 溪对肩背痛有过较详细的论治，从手太阳气郁、足太 阳经气不行、肾气逆而上、风寒、寒饮、痰饮、火郁、湿 热等多方面论述，并针对不同病因病机的肩背痛有不同的方剂治疗，而且对不同体质人的肩背痛有过 论治。郑寿全在《医法圆通》中明确提到膀背痛一 证。《得心集医案》中有从肝火论治肩胛腋痛的记载。笔者近日在随齐向华教授坐诊时有幸遇见一例肩背痛患者，齐教授辨证施治，从肝论治，取得了满 意的疗效。现介绍如下：病例：患者霍某某，男，44岁，淄博市人。就诊 时间：2008年1月8日。颈肩背剧烈疼痛40余天。 患者于40余天前，因大怒并受凉后，出现剧烈颈部疼痛，逐渐扩散至双肩胛下、双臂，疼痛走窜，发胀感，遇寒则加重，程度剧烈，难以忍受，夜间难眠，右侧较左侧为重。曾到当地西医院住院治疗，拍颈椎 MRI示：颈椎骨质增生，颈椎间盘突出，椎管狭窄， C5—T1 水平椎管前缘异常信号，曾考虑：1、淋巴瘤； 2、转移瘤等，始终未能确诊。住院期间用止痛药控制(具体不详),疗效渐不显，之后给予止痛泵静脉持续缓慢注入吗啡缓解疼痛，停止上药注射则疼痛难忍。后又多方求医，疗效均不显著。现症见：肩背部及双上肢疼痛，痛势剧烈，呈走窜性，有发胀的感觉，遇寒加重，右侧较左侧为重，乏力，右手麻木，无胸痛，纳差，眠差，大便干，排气减少，小便调。查体见：神志清，精神差，声音粗犷有力，颅神经检查无异 常，颈部运动可，无明显压痛，右上肢肌力 IV 级，右 侧前臂置有止痛泵，右下肢及左侧肌力正常，肌张力 及腱反射正常，痛觉过敏。舌红苔黄厚，脉弦硬。中医诊断：肩背痛；西医诊断：颈椎病?治法：平肝潜 阳，育阴清热。处方：山茱萸30 g,天冬9 g,生地30 g,玄参30 g, 龟板(先煎1小时)60 g, 川楝子9 g,川 牛膝20g,代赭石30g,天麻20g,白芍60 g,茵陈12 g, 生麦芽15g 。6 剂，水煎服，日1剂。
1周后复诊，疼痛已除60%,遇寒加剧，颈部发 紧，仍有双上肢痛，已明显减轻，停止使用止痛泵静脉滴注止痛剂，纳眠改善，二便已调。舌红苔黄干， 脉弦。处方：上方去茵陈、生麦芽、山茱萸，加酸枣仁30g, 木瓜20 g, 枇杷叶15 g,前胡15 g, 防风21 g, 独活12 g, 杏仁9 g 。6 剂，水煎服，日1剂。电话随诊痊愈，未再复诊。
分析：该患者属《内经》所述“火形之人”体质， 肝火素旺，此次发病系因生气暴怒，导致体内肝阳暴涨，火热带动气血上冲，盘旋聚集于上，不得下行，循行肩背部的经脉气血壅滞不畅，不通则痛，加之寒邪外闭，气血凝聚愈甚。患者性格暴躁，气血循行迅速，凝聚之气血局部妄行则疼痛走窜，有发胀感。患 者长时间受疼痛困扰，精神较差，心理上对疼痛惧怕，故而对痛觉过敏，舌红苔黄厚，脉弦硬亦是肝火旺盛，气血凝聚不通之象。患者复诊时上聚之肝阳 已基本归敛，凝聚之气血亦随之化解，故而疼痛明显减轻，情绪好转，心理上对疼痛的惧怕亦减轻，舌脉改善。素体阳亢之人，易受大怒激惹而诱发疾病。 《医学衷中参西录》曰：“《内经》谓‘过怒则伤肝’,所谓伤肝者，乃伤肝经之气血，非必郁肝经之气血也，气血伤，则虚弱随之， ……其所以腿疼且觉热者， 因肝主疏泄，中藏相火(相火生于命门寄于肝胆),肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁 于经络之间，与气血凝滞，而作热作疼，所以热剧之 处，疼亦剧也。”
治疗以平肝潜阳，育阴清热为法，方选张锡纯镇肝熄风汤加减。在原方基础上加山茱萸敛肝开郁， 天麻平抑肝阳。方中重用龟板、芍药以滋阴潜阳、柔肝熄风，牛膝以引血下行，代赭石以降逆降冲，共为方中主药。用山茱萸配伍代赭石一敛一降，川牛膝之引火归元，协同育阴潜阳之品共同引上涨之肝阳复归其宅，用茵陈、川楝子、生麦芽顺肝性、理肝气， 防止强潜之药激发肝的反动之力。《医学衷中参西录》对山萸肉有过论述：“萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之。萸肉既能敛汗， 又善补肝。萸肉得木气最浓，酸敛之中大具条畅之性，故善于治脱，尤善于开痹也。”所以张锡纯据此用来复汤以治心腹疼痛，曲直汤用以治肢体疼痛。
患者复诊时疼痛大减，疼痛停留在颈部及双上肢，所以去带有生发之性的生麦芽、茵陈，酸敛的山 茱萸，加杏仁、枇杷叶、前胡味苦下气，独活通络止痛，防风祛风湿、止痹痛，宣散寒邪，木瓜舒筋活络，酸枣仁清肝胆虚热、补阴、敛汗，《神农本草经》谓酸 枣仁：“味酸，平。主治心腹寒热，邪结气，四肢酸疼湿痹。”而原方中滋阴潜阳之药味未予改动，整方共 奏平肝潜阳、舒筋通络、下气除痹之效。服用6付 后，诸症基本消除未再复诊，电话随诊患者已经痊 愈。
体会：现在临床上肩背痛的病人常见，多为慢性 疼痛，某一动作、体位容易引起或缓解，疼痛程度不 剧烈，常伴颈部僵硬、头晕、头昏沉等症状，临床常诊 断为西医的颈椎病，治疗上以对症治疗为主。此病 人是从心理情志起病，发病急骤，疼痛剧烈，当与普 通颈椎病相鉴别，属特殊病例，故作此报道。
齐向华教授中医临床经验丰富，并且不拘泥于 现有的中医文献资料，善于结合现代人的体质、心理 特点和生活习惯因人因时制宜，用药灵活，有很好的 临床疗效。此位患者就是很好的例子，齐教授结合 病人发病原因、症状、体质特点及脉象表现准确把握 病因病机，从肝火论治，而不是把着眼点放在剧痛这 个症状上片面止痛，取得了满意的疗效。这也正是 中医学的特色，追根溯源，把握病因病机，辨证用药 治其本，方可药到病除。
页:
[1]