桂枝芍药知母汤加味治疗骨刺疼痛一例
导读：“尪羸”是指身体瘦弱。《脉经》作“魁瘰”，形容关节肿大之状。桂枝芍药知母汤是《金匮要略》中治疗寒热错杂关节肿痛的一首方；四妙勇安汤清热解毒、活血止痛，治疗热毒内蕴，血行不畅之脱疽。作者二方合用，治疗寒凝日久化热之痹证，显效。（编辑/千诚）桂枝芍药知母汤加味治疗骨刺疼痛一例
作者/张书亚
女，70，2020年4月9号诊，平素患有糖尿病。右关节疼痛一月余，医院诊断为“骨刺”。活动时疼痛加重，休息可缓解。入夜关节处肿胀，右小腿灼热如火燎。患者自诉因腰椎压迫神经导致左小腿冰凉多年，且身上多处生有骨刺，手指、脚趾已小有变形。脉弦而有力。
诊断：痹证。寒湿痹痛，郁而化热。
处方：桂枝芍药知母汤合四妙勇安汤加减。
桂枝20g，芍药15g，甘草10g，麻黄10g，干姜10g，白术25g，知母20g，防风20g，附子15g，川牛膝10g，威灵仙30g，金银花30g，当归15g。四剂，考虑年纪比较大喝成五天。
复诊，疼痛肿胀减轻，小腿灼热感减轻。守方四剂。
三诊，疼痛继续减轻，小腿已无灼热感。因自感有上火，守方加石膏30g，再进四剂。
关节已不疼痛，不肿胀。想要停药让胃休息休息。停药一周后，诸症未复，又取药巩固。
按：
患者关节疼痛肿胀颇似“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱。”患者肢节处又多发骨刺，已有变形，正是“身体尪羸”的表现。小腿灼热感提示有热，加之关节肿胀，颇合知母药用，故主方桂枝芍药知母汤。
“骨刺”本身不会使患者疼痛，以现代医学来说是其关节处有炎症了。又因小腿灼热感强烈，有热无疑，故选方四妙勇安汤，即合中医肤热之机，又能除西医炎症。威灵仙一药能化骨鲠，骨刺与骨鲠都属骨质，想必也能化之，有言曰：“铁脚威灵仙，骨见软如棉。”况且该药本身就能除痹止痛，故用之。加川牛膝补肝肾、活血除痹，引药下行，直达病所。复诊上火加石膏，既能清热，又有白虎加桂枝汤治温热痹痛之意。
桂枝芍药知母汤
桂枝芍药知母汤是一种汤药，该方含麻黄附子汤、芍药甘草附子汤、甘草附子汤、桂枝加附子汤（去枣）。主要功能是祛风除湿、通阳散寒、佐以清热。主治诸肢节疼痛、身体尪羸、脚肿如脱、头眩短气、温温欲吐者(《金匮要略》）。
来源《金匮要略》卷上 张仲景
处方：桂枝12克 芍药9克 甘草6克 麻黄12克 生姜15克 白术15克 知母12克 防风12克 附子10克(炮)
用法：上九味，以水700毫升，煮取210毫升，每次温服70毫升，日三服。
方剂歌诀：
桂枝芍药知母汤，甘草生姜与麻黄，白术防风炮附子，寒热错杂此方良。
各家论述：
姜春华老师曾经指出：桂枝芍药知母汤，对风湿性、类风湿性关节炎有卓效。关键在于附子，不用则无效。
何绍奇认为：附子用量不足亦不效。
华冈氏说本方加葛根、石膏，则又含三个方意。
按： 本方治脓毒性关节炎，兼用黄芪汤加当归、忍冬花收效更佳。
名家论述
①《金匮玉函经二注》：桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿，防风佐桂，附子佐麻黄、白术。其芍药、生姜、甘草亦和发其营卫，如桂枝汤例也。知母治脚肿，引诸药祛邪益气力；附子行药势，为开痹大剂。然分两多而水少，恐分其服而非1剂也。
②《沈注金匮要略》：此久痹而出方也，乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治，故用桂枝、芍药、甘、术调和营卫，充益五脏之元；麻黄、防风、生姜开腠行痹而驱风外出；知母保肺清金以使治节；经谓风、寒、湿三气合而为痹，以附子行阳燥湿除寒为佐也。
③《金匮要略心典》：桂枝、麻黄、防风，散湿于表；芍药、知母、甘草，除热于中；白术、附子，驱湿于下；而用生姜最多，以止呕降逆。为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也。
临床应用
①历节《经方实验录》：耿右，初诊：一身肢节疼痛，脚痛，足胫冷，日晡所发热，脉沉而滑，此为历节。宜桂枝芍药知母汤；川桂枝5钱，赤白芍各3钱，生甘草3钱，生麻黄3钱，熟附块5钱，生白术5钱，肥知母5钱，青防风5钱，生姜1块（打）。二诊：腰痛略减，日晡所热度较低，惟手足酸痛如故。仍宜前法：川桂枝5钱，赤白芍各5钱，生甘草3钱，净麻黄4钱，苍白术各5钱，肥知母5钱，青防风4钱，生姜1块（打），咸附子3钱（生用勿泡）。
②类风湿性关节炎《中医杂志》（1981；1：38）：运用桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎32例，结果治愈14例（1例加用强的松和四环素），显效6例，有效10例（3例加用强的松和四环素），无效2例，总有效率为93.7％，有效病例平均服药21.6剂。治疗后化验指标的变化：类风湿因子转为阴性的27例（84.4％）；抗“O”滴度下降；全血粘度（比）、血浆粘度（比）、红细胞电泳时间（秒）均有明显下降，和治疗前相比均有非常显着性差异；血沉未见明显下降，未恢复正常范围。
病例：
朱燕 女 22岁
半月板撕裂，数月不能行动，住院医生以非动手术才能愈，预后：好者占多数。其父疑虑不定。写信给我[当时在内蒙古]即寄本方兼用血府逐瘀汤（王清任方）共计20付，复健如常。
选自《葭杭文集（妇科）》
踝关节剧痛的中年男子
D先生第一次来门诊时，因为前面排队的病人还很多，他在诊室等了很久。我因为忙于诊病，无暇顾及，倒是我的学生观察到他腿疼得厉害，久站难以坚持，帮他找了一张凳子坐下。
D先生今年44岁，他告诉我，近半年多来，左踝关节疼痛，天气变化则痛，晨起、久坐则甚。近日夜间尤重，左踝关节活动受限，因为害怕起夜（须活动踝关节），以致晚上不敢喝水。伴有右手麻胀。刷牙时恶心，大便调，纳佳，小便无泡沫，口干不多饮，喜热饮。
我见其左踝关节肿大，用手触摸，发现患侧较健侧皮温高。询知：患部无发热感，但也不怕冷。
近日检查：血沉15.2mm/h，类风湿因子152IU/ML。
舌略暗略胖，苔薄，右脉寸关弦紧尺弱，左脉弱。辨为风寒湿郁久化热之痹证。
处方：桂枝10g，生白芍20g，知母10g，制附子10g，生白术15g，防风10g，生麻黄6g，生甘草8g，细辛2g，生姜3片，大枣6枚。6副。
因为患者疼痛急重，我嘱其：第一天2副药同煎，一天喝完。头两煎内服，第三煎外洗患处。
二诊：服前方一日（2副的剂量），即肿痛大减。现下床行走已不甚痛，手麻胀已近消。刷牙时恶心亦减，病人喜形于色。遂用上方略作化裁，继服。患者共服药24副，病情稳定，停药。
坐骨神经痛的女士
这位女士今年34岁，是一位朋友介绍过来的。她跛行着走进我的办公室，见到一张凳子就迫不及待地坐了下来。
她告诉我：右腿后外侧疼痛剧烈，一直牵引到小腿，除了疼痛之外，局部还有发麻、发凉的感觉。右腿不能承重，疼痛影响走路，稍微走一段就必须坐下来休息。起因是3周前外出办事，突遇大雨，一身淋透，次日即感到右下肢发沉，后来就是疼痛。本来以为休息几天就能好了，没想到症状越来越重，经过朋友介绍，过来求治。
患者舌淡尖略红，苔白滑，脉弦而紧。辨为风寒湿痹，略有化热。
处方：桂枝15g，生白芍15g，甘草8g，麻黄10g，生姜30g，苍术20g，知母8g，防风15g，制附子10g，生薏仁25g。
共服药8副，其痛若失。
注：本文摘自董正平博士（中医）的《经方浅悟》
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