经方应用 |旋覆代赭汤
原文出处旋覆代赭汤出自《伤寒论》第161条 ：“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”
药物组成
旋覆花9g、人参6g、生姜10g、代赭石9g、炙甘草6g、半夏9g、大枣4枚。
治方原理
本方原治伤寒发汗后，又误用吐、下，表证虽解，却出现心下痞硬、噫气不除者。析其病机，乃吐、下之攻伐，胃气受伤，转输无力，致津凝为痰，阻于中焦，故心下痞硬；胃气上逆，故噫气频作，或反胃呕逆；呕吐涎沫，舌苔白滑，乃痰浊内阻之征；舌质淡，脉弦而虚，为中虚气滞之象。此证以脾胃气虚为本，痰阻气逆为标，临床表现虽虚实互见，但以气逆痰阻为主。概括病机为中虚痰阻，胃气上逆，治宜降逆化痰，辅以益气和中。
方中旋覆花功擅下气，能化胶结之痰，为治痰阻气逆之要药，故方中重用之以下气消痰，为君药。代赭石重镇降逆，长于镇摄肝胃之逆气，助君药降逆下气，止呕化痰；半夏祛痰散结，降逆和胃；生姜温胃化痰，散寒止呕，助旋覆花、代赭石降逆而止噫，同为臣药。人参、大枣、炙甘草甘温益气，健脾养胃，以复中虚气弱之本，为佐药。甘草调和药性，兼作使药。诸药合用，标本兼顾，共奏降逆化痰、益气和胃之功，使胃气复，痰浊消，气逆降，痞满、噫气、呕呃诸症自除。
适用病证
1、以反胃噎食、呕吐呃逆为表现的疾病，如胃及十二指肠溃疡、急慢性胃肠炎、胃扩张、反流性食管炎、胆汁反流性胃炎、化疗后毒副反应、幽门不全性梗阻、胃癌、神经性呕吐、糖尿病胃轻瘫、慢性肾炎及尿毒症、妊娠恶阻等。
2、以咳嗽、痰喘为表现的疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病及支气管扩张症等。
3、以咳血、吐血及衄血为表现的疾病，如支气管扩张、肺结核。
4、以眩晕、头痛及耳鸣为表现的疾病，如美尼尔氏病、高血压、癔病等。
5、以心情抑郁、情绪不宁、胁肋胀痛或咽中如有异物梗塞为表现的疾病，如慢性咽炎、梅核气、神经官能症、癔症、更年期综合征等。
临证化裁
1、反胃、呕吐：肝木侮土，症见嗳气泛酸、脉弦滑、舌苔黄腻者，去人参、大枣，加左金丸、瓜蒌、海螵蛸；肝胆火逆、胃阴大亏者，加石斛、沙参、麦冬、白芍、川楝子、山栀；偏热者，加黄芩、竹茹；偏寒者，加桂枝、生姜；有瘀者，加当归、桃仁、红花、川芎；痰多苔腻者，加茯苓、陈皮；腹胀者，加枳实、厚朴；脾寒见腹痛喜温者，加干姜、吴茱萸；内有蕴热见舌红苔黄者，加黄连、竹茹。
2、咳嗽、咯痰：上焦阳虚痰盛、寒水互滞，症见咳嗽气促，不能平卧，面色暗灰，口唇青紫，头面四肢浮肿或厥冷，脉来细弱而数，舌苔腻或舌边带紫者，去大枣，加淡附片、干姜、苏子、厚朴；咳而痰粘，苔腻者，加半夏、川朴、茯苓；干咳、痰少者，加麦冬、北沙参。
3、眩晕、耳鸣：痰湿重者，加枳实、竹茹、陈皮；气血亏虚者，加黄芪、当归；脾虚者，加茯苓、炒白术；舌红苔黄腻，脉弦滑者，合用黄连温胆汤；耳鸣重听者，加郁金、菖蒲；肝火上炎，口苦目赤，烦躁易怒者，加龙胆草、丹皮、夏枯草。
4、心悸、不寐：心阴不足者，合甘麦大枣汤或补心丹加减；心气心阳衰者，合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减；心血不足者，加熟地、阿胶、芍药；心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归、黄芪；不寐较重者，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁；胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手、绿萼梅；伴有嗳腐吞酸，脘腹胀痛，胃中不和者，加神曲、焦山楂、莱菔子。
5、咽部不适：声音嘶哑者，加石斛、木蝴蝶；咽部充血发红者，加板蓝根、牛蒡子；咽部干燥者，加沙参、麦冬。
注意事项
代赭石性寒沉降，有碍胃气，中焦虚寒者，不可重用，以煅用为宜，一方面利于药性煎出，一方面减其性味苦寒。关于代赭石的用量，后世医家也有不同见解，张锡纯认为“此方中之赭石，即少用亦当为人参之三倍也”，还有医家认为一般以30g为宜。另外，人参价格昂贵，可改用党参、沙参，同样可以取效。
肾科验案
旋覆代赭汤加减治疗慢性肾功能衰竭
患者，女，70岁，2006年1月16日初诊。患者于2002年自觉乏力，遇劳加重，未重视。同年因“肠梗阻”在当地医院手术时发现轻度贫血、Scr 278μmol/L，未系统查治。近年来，患者时有恶心、纳差，偶伴呕吐，2005年12月查Scr 400～490μmol/L。2005年12月31日查血Bun 15.87mmol/L，Scr 454μmol/L；24h尿蛋白定量 1.21 g；Hb 101g/L；B超：左肾8.7cm，右肾9.7cm，肾实质0.6cm。1周前患者感冒后恶心、呕吐加剧。刻诊：乏力，纳差，恶心，胸闷，小便不畅，夜尿3～4次，口干，大便秘结，舌质暗，舌苔薄黄，脉细滑小弦。就诊时用药：碳酸氢钠片1.0g口服，每日3次；硝苯地平缓释片20mg口服，每日2次；重组人促红细胞生成素3000iu皮下注射，每周3次。
诊断：慢性肾衰竭；肾性贫血。
辨证为脾肾气虚，湿热夹瘀，浊阴上逆，治当益气健脾，活血解毒、利湿泄浊，予旋覆代赭汤合五味消毒饮加减。
方药：生黄芪15g、太子参20g、银花15g、连翘15g、蒲公英30g、当归12g、川芎8g、赤白芍各l2g、枳壳10g、郁金12g、白花蛇舌草30g、 旋覆花包10g、生大黄9g、知母12g、黄柏12g、车前草30g、代赭石先煎20g、鸡血藤20g、7剂，水煎服，每日1剂。
2006年1月23日二诊：胸闷、恶心症减，仍乏力，纳差，小便通畅，夜尿较前减少，2～3次/夜，大便日2～3次，不成形，舌质暗，舌体胖，苔黄厚腻，脉细弦滑。原方去蒲公英、知母、黄柏，加泽泻l5g、藿香、苏梗各12g、鸡内金12g，7剂，水煎服。此后本方服用4月余。
2006年6月10日三诊：患者恶心、纳差已无，胸闷明显减轻，仍乏力，查Bun13.7mmol/L，Scr314μmol/L，Hb106g/L。1月23日方去太子参、枳壳、郁金，加党参15g，白术12g。此方加减服用，自觉无明显不适，2009年4月复查Scr325μmol/L，病情稳定。
参考文献：
1、沈庭菁.旋覆代赭汤的今用（综述）.陕西中医，1981，2（6）：29-32.
2、沈玉娇，冯方俊.旋覆代赭汤在异病同治中的运用.湖北中医杂志，2016，38（10）：46-47.
3、郭旸，霍保民，饶向荣.戴希文运用经方治疗慢性肾脏病经验.北京中医药，2010，29（6）：415-416，441.
旋覆代赭汤在临床上运用的体会
【主治】伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，嗳气不除者。旋覆代赭汤是张仲景所著《伤寒论》方，主治汗、吐、下后表已解而中气受伤，痰湿不化，胃气因虚而上逆，以致心下痞硬，噫气不除之证。方中以旋覆花之下气涤痰，代赭石之重镇降逆为主药，佐党参、甘草益气养胃，半夏、生姜化痰降逆，大枣调脾胃益中气。此方不仅应用外感热病后痰浊中阻，虚气上逆之症，内伤杂病中如反胃呕吐、呃逆、脘痛、痞胀、噫气、痰饮、哮喘、梅核气等症，由于中气虚弱，痰湿偏胜，肝气上逆者，随证加减使用，亦多有效。此外，如肝气肝阳并亢的高血压、眩晕、胸胁痛、心悸怔惊等症；肝气入络而致腰痛不能俯仰；吐血、衄血而见肝经气火上逆者，以及妊娠呕吐，余常选用旋覆花、代赭石二味为主，辨证施治，每获良效。具体加减运用简述于下。
（一）肠胃道疾病如溃疡病、神经性胃痛、胃神经官能症、胃扩张、幽门痉挛等症，其病机如由脾胃中气虚衰，痰湿内阻，肝气上逆者，每多有噫气、腹胀、脘痛、呕恶等症候。如见畏寒便溏纳减、苔白腻、脉濡软、气短、乏力者，可在本方中加入白术、桂枝，如见水饮上逆、泛吐清水痰涎者，再加吴茱萸、茯苓、泽泻；如见苔黄舌质红，口苦脉弦等偏热证候者，加左金丸、瓜蒌、竹茹，就是旋覆代赭汤合小陷胸汤之意。如辨证系胃阴不足，肝气有余者，脉多弦细，舌质多红而少苔，可于本方中除去姜，加石斛、麦冬、料豆、白芍等养胃阴柔肝降逆；若兼见大便干结成粒状，2、3日或4、5日才得一行，此乃血虚肠燥，可加入生当归、生赤芍、火麻仁、瓜蒌仁等养血润肠，不宜用苦寒攻下之剂，以图一时之快，而使阴液更耗。
（二）老年慢性痰饮，哮喘之症，每多脾胃中气素虚，痰湿内胜，如辨证兼见肝气偏亢，肺失清肃，余常以苏子降气汤与本方同用，以臻益气平喘降逆化痰之功。
（三）梅核气多由肝气偏亢，痰湿内停所致，可用本方加入苏梗、川厚朴、陈皮、茯苓；其证也有肝阴虚而肝气有余者，则于本方除生姜、半夏，加入石斛、白芍、料豆、蒺藜、竹茹、佛手等药。
（四）头胀、头痛、眩晕、耳鸣等症，辨证如系肝气挟肝阳并亢，余每在滋阴柔肝潜阳药中，参用旋覆花、代赭石二味。如兼噫气上逆者用之更验。高血压而兼见上述症状者，亦可在平肝潜阳药中，加入代赭石、牛膝，以收镇逆潜降之功。耳源性眩晕，余亦常用代赭石配伍蒺藜、料豆衣、磁石、杞子、珍珠母等，如有痰热见证者配合温胆汤施治，每获良效。
（五）吐血、咳血、衄血，每因肝经气火上升而络损血溢不复，其症多见胸胁引痛，面红火升、烦躁易怒，不寐心悸，脉形弦细而数，舌质偏红，可用旋覆花、代赭石二味配合生地、芍药、旱莲草、茜草、女贞子、藕节、茅根滋肾涵肝、清肺宁络、化瘀止血之品。正如朱丹溪氏所说：“上升之气都从肝出。”盖气为血帅，血随气行，止血当先顺气，顺气当先镇降肝气之冲逆，旋覆花、代赭石能下气镇逆平肝止血，其所以为治血症之要药，其理即在此。
（六）心悸怔忡不寐等症，如由于心阴不足、肝气肝阳两亢者，余常用甘麦大枣汤，或补心丹中加入旋覆、代赭二味，如证见心气心阳衰而冲气上逆者，则于桂枝甘草龙骨牡蛎汤中参用旋覆代赭汤，药后如见矢气频转，则症状每亦随之缓解。
（七）妊娠呕吐不止，常于养血安胎和胃之剂中加入旋覆花、代赭石，以镇逆止吐，偏于热者再加黄芩、竹茹，偏于寒者加桂枝、生姜。按方书所载，妊娠忌用赭石，而赭石虽属镇降之品，其作用在于平肝气之冲逆，于胎胞无损，且具有补血作用。
（八）病后或高年呃逆不止，每见气阴两虚，胃气因虚而上逆，余每用旋覆花、代赭石二味加入党参、石斛、白芍、甘草、刀豆、柿蒂等药中。如见胃气虚而挟有痰湿者，则用旋覆代赭汤加刀豆、柿蒂、茯苓、陈皮、枳壳等，偏于寒者再加丁香、桂枝，偏于热者再加左金丸、竹茹。
（九）慢性肝炎如见噫气胁痛之证，可于调摄脾胃疏肝和络活血之剂中加入旋复花、代赭石以治，效果良好。
（十）肝气入络而致突然腰痛不能俯仰转侧，其病机每因肾气本虚，随着咳嗽或丛（坐刂）气后，肝气窜络，如用活血行瘀利气止痛之剂不效，可用旋覆、代赭二味加入枸杞子、杜仲、川续断、狗脊等补益肝肾，桃仁、白芥子、当归、赤芍、制乳香没药活血利气，每获效果。
（十一）几点体会：
1、我在内伤杂病中运用旋覆代赭汤及旋覆花、代赭石二药，主要是抓住“肝气上逆”的这一病机，用以镇逆降气，往往肝气下降后，肝阳肝火每亦随之潜降。这点是从“气有余便是火”，“阳从气化”，“气为血帅”等理论中领悟出来的。
2、肝气与肝阳亢逆的成因，虚实都有，虚者每为肾阴不足，或营血亏耗，以致肝失所养、上升。也有因七情所伤、肝郁不畅所致。旋覆花、代赭石能镇逆平肝，药性和平而不伤正，虚症实症都宜，如配合滋肾柔肝，调血和胃之剂，既滋肝肾又降肝逆，起着相辅相成作用。
如由情志所伤，肝失条达而致的肝气上逆，用逍遥丸、四逆散、越鞠丸等效果不显者，可用旋覆代赭汤加减施治，每能获效。
3、旋覆花、代赭石的剂量，一般旋覆花6g至9g 代赭石30g左右， 因赭石质重，剂量过轻则不效。代赭石是否煅用？张锡纯主张生用。也有认为潜降镇逆宜生用，收敛止血宜煅用。余认为无论镇逆或止血都以煅用为好。煅后潜降镇逆作用不减，并且药性易于煎出，药汁比较清，而生赭石药汁混而难吃，故以煅用为宜
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