伍炳彩运用麻杏石甘汤治疗咳嗽经验
麻杏石甘汤出自《伤寒论》，用于治疗太阳病 未解，郁而化热出现的“汗出而喘，身无大热者”。 伍炳彩教授认为，麻杏石甘汤证病位在肺，病机为 寒风闭热，俗称“寒包火”，病性属实证。他在临 床上用本方治疗因受寒而发病，或外感后虽经治疗 但表证未解，以咳嗽为主症的呼吸道疾病，如肺炎、 支气管炎、咽炎等。现将伍炳彩教授运用本方治疗 咳嗽的经验总结如下。1临床表现
1.1 主要症状 有受寒史，咳嗽或兼喘；咳声紧， 咳而不畅，痰难咳出，往往连咳十数声，可能伴有 面红，恶心，咳引头痛、胸痛或腹痛，甚则咳时眼 冒金星，咳出眼泪，女性常因咳嗽剧烈而尿自出。
1.2 伴随症状 发热或不发热，有汗但汗不多或 无汗恶寒；或见咽喉热，或见鼻中热；声音嘶哑； 痰白或微黄，质或稀或稠，或可闻及喉中痰鸣声， 鼻或塞或不塞，鼻涕可或清稀或黏稠。口或渴，纳 稍减，小便微黄。
1.3 舌、脉象 舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮。
2 鉴别诊断
上文已提及麻杏石甘汤治疗的咳嗽病机为寒 风闭热，当与外感风热、风湿所导致的咳嗽相鉴别。
2.1 与风热咳嗽的鉴别要点 两者均有热象，但 前者为寒郁化热，以寒象为主，后者则无寒象。从 咳嗽声音来看，寒包火的咳嗽咳声紧，风热咳嗽的 咳声松；从伴随症状来看，前者恶寒，无汗出或者汗出不多；痰和鼻涕或清或浊，或咽红咽痛，发热 时手足不温，头身疼痛，后者则不恶寒或微恶寒， 微汗出，痰和鼻涕俱浓，咽红、咽痛，发热时手足温， 无身痛，苔薄黄，脉浮数。
2.2 与湿咳的鉴别要点 两者均咳而不畅，但前 者为咳紧，气不畅，后者为咳痰不畅，咳声重浊， 鼻塞声重，说话如从室内或瓮中发出，痰多色灰暗， 痰不易出，口黏口渴，舌苔厚或黄厚等。咽后壁有 滤泡，也要从湿方面考虑。
3 临床运用
若咳嗽为咽痒即咳，阵发性咳嗽，咳泡沫痰， 此为挟风邪；偏寒重者，合止嗽散疏风散寒；偏热 重者，加钩藤、薄荷、蝉蜕、天麻等疏风清热；偏湿 重者，加地肤子、白鲜皮祛风除湿，伍老认为此药 对可抗过敏；若咳嗽痰多，此属挟湿，一般合枳桔 二陈汤燥湿化痰；咳黄脓痰，此为痰郁热，加金荞 麦、鱼腥草清热化痰；痰中带血丝为郁热动血，加 白茅根、焦栀仁凉血止血。若咳嗽时出现胸痛、腹 痛为痰瘀互结，一般合千金苇茎汤活血、化痰。处 暑之后，若咳嗽伴口唇干、咽干、鼻干，此为燥邪 犯肺，则加桑叶、北沙参、梨皮润肺利窍，此三药 取自于《温病条辨·上焦病篇》的桑杏汤，原方用 于治疗秋燥伤肺证，伍老取其三药是该方清肺润燥 的主药。若咳嗽伴大便干硬加柏子仁、桃仁润肠通 便。若咳嗽伴小便短黄加芦根、滑石清热利尿，此 药对取自于叶天士《温热论》第二条“……挟 湿加芦根、滑石之流……”芦根、滑石为甘淡渗湿 之品，能使湿热从下泄，伍老认为其利尿不伤阴， 常用于湿热伤阴者。咳嗽伴身痒、长红疹为火郁 成毒，攻于肌表，加连翘、赤小豆清热解毒，此药 对出自《伤寒论》的麻黄连翘赤小豆汤，原方用于 治疗阳黄的血分湿热兼表证未解，连翘、赤小豆为 方中主药，两药合用清热解毒功效倍增，入血分清 血热。咳嗽伴声音嘶哑明显，加蝉蜕、胖大海。咳 嗽伴出汗多者则麻黄改成炙麻黄，并加入麻黄根少 量收敛止汗，以防麻黄耗散太过。若咳嗽伴扁桃体 肿大，加僵蚕、（浙）贝母；若扁桃体化脓，则合升 降散；若大便软稀，升降散去大黄。
伍老在临床上用麻黄一般是小剂量 3~5g，凡 孩童、体弱之人，往往改用炙麻黄。麻黄不只是用 来解表散寒，往往多取其宣肺之功效，再加杏仁降 肺气，一宣一降，符合肺宣肺肃降的生理功能。
4 病案举隅
谢某某，女，未婚， 1992 年 8 月出生。2016 年 10 月 21 日初诊。主诉：反复咳嗽半年。现病史： 患者今年 3 月感冒后出现咳嗽咳痰，一直迁延不愈。 咳嗽夜间尤甚，咳白色稀痰，量不多，无鼻塞流涕， 无口苦、口黏，怕冷，咽干，咽痛，咽痒，无头晕头痛，纳食欠佳，食欲不振，胸闷，咳而胸痛，无胸闷心慌， 易疲劳，夜寐尚可，梦多，大便成形，日一行，小便 平。舌质红，苔薄白，脉沉、寸浮。方药：炙麻黄 5g，杏仁 10g，生石膏 10g 先煎，甘草 6g，桔梗 10g， 荆芥 10g，紫菀 10g，陈皮 6g，百部 10g，白前 10g， 生薏苡仁 10g，冬瓜子 10g，桃仁 6g，芦根 10g，桑 叶 10g，北沙参 15g，（川）贝母 3g。10 剂。水煎服。
2016 年 11 月 2 日二诊：服药后咳嗽大减。因 近两天天气变化受冷感冒，咳嗽又发。咳嗽咳痰， 痰黄黏、易咯出，量不多，怕冷，胸闷心慌，咳而胸 痛，咽痒，纳食、睡眠尚可，手足偏凉，大便偏黏， 日一次，小便平。舌质淡，舌体偏胖，苔薄黄，脉 沉稍弦、寸旺。方药：（1）守上方，再进 10 剂；（2） 固本健身膏，常服。药后咳愈。
按：患者虽感冒已半年，但脉仍寸浮，身怕冷， 表证仍在。咳嗽为肺气不宣所致，咽痒为风邪上犯 所致，咽痛为郁热上攻所致，怕冷为寒邪束表，卫 气不宣，不能温养肌肤所致。因患者出现胸痛，故 合《千金》苇茎汤；因患者来诊时为秋季，咽干为 燥邪伤肺，故加桑叶、沙参、（川）贝母润燥。二 诊时患者咳嗽再发，脉证相似，遂继予上方。因患 者多发外感，考虑素体虚弱，故以固本健身膏内服。 固本健身膏为伍炳彩教授经验方，功效主要以“补 气健脾”为主，用在此处是取其培土生金之效。
此外，伍老经常询问咳嗽患者是否出现声音嘶 哑。若患者有声音嘶哑并有外感表现者，伍老常选 用此方作为基础方加减。伍老认为声嘶大多数是 寒包火的一种表现，正如《温病条辨·下焦病篇》第四十八条所述：“喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右 大于左。喉哑，是为热饮，麻杏石甘汤主之。”姚 荷生教授在《中医内科学评讲》中也评讲到失 音在外感风寒如寒包火一证中多见。
5 体会
笔者观察，伍炳彩教授运用麻杏石甘汤的要点 在于其“表寒里热”的病机，辨证的重点在于辨表 证。临床上新病表证居多，但久病有表证的也不少， 须从患者症状体征着手，细细甄别，明辨表里。伍炳彩教授治疗咳嗽时，有时也取麻杏石甘汤宣发肺气之法，并不拘泥于此方的原用意。如患者咳嗽兼 有身痒长疹，属卫分有寒、营分有热者，则用麻黄 连翘赤小豆汤。学者当在理解麻杏石甘汤的同时，亦理解此方所蕴之法，方可灵活运用。
注：本文已于2019年11月发表于《江西中医药》杂志
麻杏石甘汤治疗咳而咽痛
冯衡荪（嵩山路萼庐帐房 十月廿九日） 始而恶寒，发热，无汗，一身尽痛。发热必在暮夜，其病属营，而恶寒发热无汗，则其病属卫，加以咳而咽痛，当由肺热为表寒所束，正以开表为宜。
净麻黄（三钱） 光杏仁（四钱） 生石膏（五钱） 青黛（四分同打） 生甘草（二钱） 浮萍（三钱）
【按】本案脉案中所谓营卫，盖本《内经》“营气夜行于阳，昼行于阴，卫气昼行于阳，夜行于阴”之说。余则谓本案乃麻黄汤证化热而为麻杏石甘汤证耳。观其恶寒发热无汗身疼，非麻黄汤证而何？观其咳而咽痛，非由寒邪化热，热邪灼津而何？方依证转，病随药除。
桂枝汤证，或以服药故，或以病能自然传变故，可一变而为白虎汤证。同理，麻黄汤证可一变而为麻杏石甘汤证。此可证之以大论。曰：“发汗后不可更行桂枝汤，汗出，而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”此言本属麻黄汤证，予麻黄汤发汗，孰知药剂太重，竟致肺部转热，虽汗出，而仍喘。浅人无知，见无汗变为有汗，疑麻黄汤证转为桂枝汤证。初不知身无大热，热反聚于肺藏，而肺藏之邪，并非传于肠胃也。经文俱在，可以覆按。
余前谓白虎汤为桂枝汤之反面，今当续曰，麻杏甘石汤为麻黄汤之反面。此说当更易明了。何者？二汤中三味相同，所异者，一为桂枝，一为石膏。而后知麻黄汤证为寒实，麻杏甘石汤证为热实。攻实虽同，寒热不一。麻黄汤证有喘，麻杏甘石汤证亦有喘。其喘虽同，而其喘之因不一。喘为肺闭，而其所以闭之因不一。人当健时，肺部寒温调匀，启阖合度，无所谓闭。及其受寒，则闭，受热，则亦闭。闭者当开，故均用麻杏以开之，甘草以和之，而以桂枝石膏治其原。于是因寒而闭者开，因热而闭者亦开，仲圣制方之旨，于焉大明！ 麻杏石甘汤[组成] 麻黄5~15 杏仁10 石膏15~45 生甘草10
[功效] 清肺止咳
[适应症] 肺热壅盛。咳喘哮鸣，痰黄粘稠，舌红苔黄，脉洪数。[煎服法] 石膏先煎[用法心得] 始载于《伤寒杂病论》。灵活运用的原则
1 辩证使用的标准：只要痰、鼻涕等分泌物颜色变黄，即为适应症
2 麻黄和石膏的比例为1：3
3 辨证加减尤为重要。痰多色黄加瓜蒌、贝母，口干鼻燥加沙参、麦冬，
4 肺与大肠相表里，加入酒大黄3~5g几乎成了习惯，而不管有无便秘，如有便秘可酌量增加。
《伤寒论》中是用本方治“汗出而喘”之表热迫肺证。张锡纯认为：“方中之义，用麻黄协杏仁以定喘，伍以石膏退热，热退其汗自止也。复加甘草者，取其甘缓之性，能调和麻黄、石膏，使其凉热之力溶和无间以相助成功。”张氏并指出：“若其证非汗出且热稍重，用此方时，原宜因证为之变通，是以愚用此方时，石膏之分量恒为麻黄之10倍……”张氏的见解确系经验之谈，尤其是提出麻黄与石膏用量的比例，是具有临床意义的。柯韵伯根据太阳表寒郁热的病机演变和本方药物配伍的基本原理，指出麻杏甘石汤是“大青龙汤之变局，白虎汤之先着”，概括地提出了三者的鉴别，言简意赅，值得借鉴。
以肺经为病位、以郁热为病机，是本方临床运用之基本依据。尽管历代医家及现代临床广泛运用本方治疗各类病症，但仍未脱离上述原则。
麻杏石甘只诉咽痒，少咳少痰。口不干，咽不痛，苔不黄，舌不红，胸不闷，气不促，痰不黄，鼻不塞，头不痛。这等案子，最是烦人。问及缘起，盖三四月前，无故突作咽痒，稍咳，并无外感。杂药乱投，或有小效，终无大用。甚为所苦。观其人金火形质，肺病最多。脉之右寸浮而实，乃知风邪郁于咽系，伏而不散。余脉冲和有力，故取发散之法，重剂透之：
麻黄6克 杏仁10克 石膏15克 炙甘草6克 蝉衣15克 荆芥10克 当归6克 桑白皮15克
三剂咳止，三剂痒去
问曰：蝉衣本轻药，何用重剂？
答曰：重剂力急，轻则力缓。方其邪实，何惧哉。且药过常量，则流行经脉，正吾所意也。
又问：当归宁入血脉耶？
答曰：岂不闻当归可以化痰哉？
咽痒而咳，皆是风寒为患多。观其人阳明之体，意郁闭为甚，行开散法，麻杏石甘三剂。未料一剂下啜，咳嗽陡增。再观舌脉，方知大误。苔白而舌暗，右寸浮而不实。体气虽重于阳明，然邪未从热化，仍属寒闭。故咳而声不壮，面不赤，当以三拗加味。然终究未敢再用麻黄，乃以杏苏散出入，未知后效。自此更知麻杏石甘重于“实”字，右脉不旺不可轻尝。
凡外感咳嗽，有咽喉肿痛或咽部不适者，伍老皆用银翘马勃散（金银花、连翘、马勃、射干、牛蒡子）合程国彭“止嗽散”加减。取其疏散风热，利肺解表。如为外寒内热型，则用麻杏石甘汤合止嗽散（荆芥、紫菀、陈皮、白前、桔梗、百部、甘草）来治疗。
1.急性荨麻疹以麻杏石甘汤加浮萍、乌梢蛇、乌梅为基本方，随证加减，治疗急性荨麻疹48例。结果痊愈34例，好转11例，无效3例，总有效率达93.7%<19>。对于顽固性荨麻疹，在麻杏石甘汤原方基础上，恶风加防风、黄芪，肠胃积热加大黄、黄柏，此起彼伏者加剌蒺黎、金银花，湿疹加苦参、薏苡仁，血虚加生地、首乌，治疗14例。结果痊愈12例，显效、无效各1例<20>。
2.盗汗 有系误用温阳助热，致邪热蕴肺、蒸液外出而盗汗加重，故选用该方治疗
《伤寒论》中是用本方治“汗出而喘”之表热迫肺证。
3.治眼病姚芳蔚认为，本方在眼科的适应范围很广，诸如瞳神干缺(急性虹膜睫状体炎)、鹘眼凝睛(眼球突出)、土疳(麦粒肿)等症，在某种情况下都可应用本方治疗。姚氏的经验，应用本方必须眼部症状剧烈，身体健壮，且绝大多数伴有头痛、发热恶寒，或但热不寒、口渴、小便短赤、烦躁不安等全身症状，如不具备上述病症者，则不宜应用。
4.治遗尿症彭宪章以宣肺清热为主，或佐以养阴祛痰之法，用本方加味，肺阴虚加沙参、麦冬，脾胃虚弱加山药、谷芽，挟痰加桔梗，肺气上逆加苏子。
5.治鼻渊鼻渊有人认为是肺移热于脑，成为脑漏鼻渊，所以，治疗仍应清泄肺热。陈玉铭治疗1例，以本方加地龙，连服7剂，头昏脑胀消失，鼻孔通畅，嗅觉恢复而愈。福建省人民医院五官科报道，用本方加地龙，治疗鼻渊11例，治愈3例，显著进步4例，进步4例。服药少者4剂，最多达160剂。
近一段时间，我处（山东淄博）感冒人群，麻杏石甘汤证的居多，一般症状均为：无发热或低烧，干咳或咳稀痰，咽喉肿痛，或伴有咽喉闷胀，呼吸困难。
某女40岁，山东滨州人，月经刚走，不慎受到风寒，咳嗽不止。打点滴六天，不愈，吃西药一周，不见效果，激素都上了，病情反而加重。
来我处诊治。
咳嗽不断声，自诉咽喉闷、胸闷，喘气难，扁桃体发炎肿大。问诊：不恶风、寒，不发热；面诊：脸色灰白无光泽，眼白浑浊兼有红血丝，舌淡，胎薄白。脉诊：心、肺脉动数、滑。触诊：胸部、胃部无压痛。
诊断：风寒束肺，久治不愈化火，寒包火。
处方：麻黄30 炒杏仁泥30 生石膏45 炙甘草20 桔梗15 山豆根12 板蓝根12.一剂，水煎，分三次服用。
病人恐是肺癌，看只开一剂，担心不愈。
我告诉病人，喝两碗就差不多好了，第三碗看症状再说。病人不信，要求在我处煎煮服用。一碗下去，病人咽喉、扁桃体肿痛消失，呼吸顺畅，咳嗽间隔时间延长。两小时后进服第二碗，一个小时只咳嗽了一声，其他症状消失。
病人相信了我说的话，嘱咐其明早喝第三碗。
第二天，病人发来短信：神医神药。
五天后询问病人，身体健康。
页:
[1]