姜春华用截断法治咳经验
咳嗽是临床常见之病,也是肺系疾病的主要症状。《景岳全书·咳嗽篇》说:“咳证虽多,无非肺病。”不论导致咳嗽的原因如何,都病起于肺或由他疾累及肺系才能发生。因此从病证结合的观点看,诊断治疗也大多以肺为重点环节。咳嗽虽是常见小恙,但有的患者久咳不愈,辗转治疗无效。而且久咳则易伤肺,肺伤则有成痨之虞。因此,姜春华认为,对于咳嗽不可轻视、拖延,宜采取治咳截断方药,一则从速平患,二则慎防他变。
截断的要求是:辨证准确,立法熨贴,遣药精专,能迅速有效地控制病情和症状。姜老不仅主张在温病治疗方面提倡用截断病势的有效方药,对某些杂病也注重辨病与辨证结合,选用经得起重复的有效方药,及早截断病患,解除病者疾苦。
用截断方药止咳的观点,在程钟龄的《医学心悟》中已有所反映。姜老对程氏的“止咳散”评价很高。“止嗽散”有桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、甘草、陈皮七味药,程钟龄自谓:“予制此药普送,只前七味,服者多效。或问:药极轻微,而取效甚广,何也?予曰:药不贵险峻,惟期中病而已。此方系予苦心揣摩而得也。”姜老指出,既然“服者多效”,说明有重复疗效;因为“药不贵险峻”,所以临床常用;程氏将“苦心揣摩而得”的效方,名为“止嗽散”。这个“止”字,也就是截断制止的意思。截断就是要有效地控制疾病,而且能有一定重复性的疗效。程钟龄推崇“止嗽散”:“本方温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势。是以客邪易散,肺气安宁。宜其投之有效欤!”姜老认为这也是实事求是之词。不过此方侧重止咳化痰,疏表宣肺,还是以祛邪止咳为主;若有兼证,必须化裁,所以程氏用“止嗽散”有加减法近二十条,这就是辨病专方与辨证用药的灵活结合。对于“止嗽散”中的桔梗,姜老认为是一味刺激性祛痰药,有升提宣散的作用。对于咳嗽初起,肺失清宣,桔梗升宣化痰,有利祛邪外出;但对于久咳的患者来说,大多因肺失肃降而致咳,理应清肃肺气,此时若用刺激性化痰药桔梗,反因其性升提而促使肺气上逆,加重咳嗽。因此,桔梗这味宣肺药,咳嗽初起宜用,久咳则不宜用。而方中的百部,姜老认为是“止嗽散”的截咳主药,因为百部可治百种咳嗽,所以与“止嗽散”可止诸般咳嗽的截断功效相吻合。
姜老治咳方药独特,取“止嗽散”中的百部,每方必用,但又不拘于“止嗽散”全方,寥寥数味而应手多效。姜老传授了一个治咳截断的经验方,药用:百部9克,天将壳3只,南天竹子6克,马勃3克。四味药组成一个基本方。水煎服,每日一剂,8岁以下儿童减半。如有其它兼证,可将四味药加减用于复方之中。
考百部性味苦甘微温,功能温肺润肺,下气止咳,因百部温润而不燥,又有开泄降气作用,故能治新久诸般咳嗽,尤为久咳良药,也是基本方中截咳主药;天将壳又名天桨壳[学名萝藦果,为萝藦科植物萝藦Metaplexis japonica(Thunb)Mak的果壳]性味甘辛温,功能化痰止咳平喘,姜老认为该药稍具强壮作用,与百部配合,民间用治百日咳有良效;南天竹子出自《本草纲目拾遗》,别名天竺子、南竹子(为小檗科南天竹属植物南天竹Nanidna domestica Thunb的果实),性味苦涩、微甘、平,有小毒,功专止咳,有较好的镇咳作用;马勃性味辛平,功能清肺利咽,可泄肺热而止咳。经现代药理研究,百部和马勃对呼吸道及肺部的多种病菌感染有抑制作用,并能保护支气管黏膜,降低呼吸中枢的兴奋性,有助于抑制咳嗽反射。从中医的传统理论看,四味药相辅相成,既能温肺润肺,又能清肺肃肺,邪去肺宁,其咳则遽然而止。
姜老曾用截咳基本方治愈不少久咳、顽咳的病人。如有一姓陈男性患者,42岁,华侨,住上海市某人民医院。因咳嗽二年余持续不止,住院检查治疗均未有明显结果,后邀姜老会诊。患者无其它症状,就是咳嗽,时轻时剧,晨起为甚,喉痒上气则咳,咳则连声频作，良久复止,气憋而赤，颈部静脉怒张，咳时少痰,咳甚则呕吐涎沫,略有胸闷,苔脉如常。姜老诊断为气滞痰郁,肺失清肃,治以顺气化痰,肃肺截咳。方用:旋复花9克(包),全瓜篓15克,百部9克,马勃3克,南天竹子6克,天将壳3只,制半夏9克,杏仁9克,竹茹6克。七剂,水煎服。药尽咳止,未复发。
姜老治疗咳嗽,在辨病的基础上,还着重中医的辨证;既用专病专方,也有随证取舍;辨病与辨证结合,验方与变通结合;一切从疗效的角度衡量,这就是老师的辨病辨证截断法。例如,新感外邪而暴咳者,于上述基本方去天将壳、南天竹子加前胡9克,因新咳不宜用肃肺镇咳之品,而宜宣散止咳。如风寒者加麻黄3克,风热者加开金锁15克,牛蒡子9克；伴发热者再加鱼腥草、鸭跖草各15克。如有咽痛喉痒音瘖者加蝉衣9克或僵蚕9克。若外感兼湿痰偏盛,痰多而咳者,则宜宣散止咳化痰湿,姜老常用百部9克,马勃3克,制半夏9克,陈皮6克，胆南星3克,桔梗3克。现举病例如下。
验案举例
例一：患者，男，52岁。
就诊日期:1981年2月10日。感冒三天,咽痒喉痛音瘖,剧烈咳嗽,无痰, 西医诊断支气管炎,患者拒用西药。夜咳尤甚, 影响睡眠, 胃纳尚可。苔薄黄, 舌色不鲜, 脉浮。风热郁肺,肺失清宣,治以清宣止咳。
处方:前胡9克,开金锁15克,马勃3克,蝉衣9克,炒牛蒡子9克,百部9克。水煎服, 共服四剂,感冒咳嗽尽愈。
按语
此患者外感风热之邪,肺气突失清宜,发为暴咳、剧咳。虽系新咳,咳势较剧, 故宜及早截咳。姜老取截咳基本方化裁, 因非久咳,故不用肃肺镇咳之南天竹子、天将壳;加入疏风宣肺、清泄透达之前胡、开金锁、蝉衣、牛蒡,祛邪从肺卫而出。药简力专,邪去咳止,可见姜老临床治咳截断,灵活运用于辨证论治之中。
对于久咳正虚的患者,姜老常于截咳基本方去马勃加五味子。因久咳伤肺,不宜再用清肺泄肺之品;而五味子能敛肺补肾,益气生津止咳,对久咳肺损者尤为合拍。现代药理研究认为，五味子有良好的抗应激作用,能增强机体对非特异性刺激的防御能力,增强肾上腺皮质功能,所以是一味强壮药,同时又有较好的祛痰止咳作用。因此,对于年老久咳患者,扶正止咳一举二得,是一味比较合适的药物。姜老五味子的用量是6～9克。久咳气虚者可加党参、黄芪、黄精各9克;阴虚干咳者另加北沙参、麦冬、天冬各9克;痰黄难咯者属阴虚夹有痰热,也可酌加南沙参、竹沥以润肺化痰。
例二：患者，女，67岁。
就诊日期:1981年3月31日。咳嗽自1980年春节开始, 持续已一年余, 叠经中西药物治疗,未获显效。痰黏如丝透明,夜咳尤甚, 神疲乏力, 动辄气急;近伴头晕消瘦,口干少津，面色无华,舌红苔少, 脉细,此系虚咳。高年气血两虚,久咳更伤肺阴,肺脏受损, 肃降无权,法当益气养阴敛肺,扶正截咳。
处方:党参9克,黄芪9克,黄精9克, 北沙参9克,百部9克,南天竹子6克, 天将壳3只,竹茹9克,麦冬9克,五味子9克。水煎服,七剂。
复诊(4月7日): 服上方后咳嗽大减, 夜己不咳,余症悉见好转。惟头晕尚有, 面色少华,气血两虚未复,再宗原方另加当归9克。七剂服后, 经随访病已愈。
按语
该例患者花甲之年,气血本虚,加之久咳而叠治无效,肺阴也损,宗气耗乏,故见头晕消瘦,口干少津,咳而少气。因咳致虚,因虚更咳,互为因果。此例辨证要点在于痰黏如丝,似痰非痰;其色透明,非寒非热;此系气虚不能化津,阴虚不能润津之故,姜老认为常见于久咳虚咳之人,应与一般的热痰、寒痰严加区别。
姜老采用截咳方为基础,去清泄耗气之马勃,加入益气养肺润肺、清肃收敛之品,辨病与辨证相参,治病与治体兼顾,经年宿咳,一诊已减大半。二诊时因血虚未复再加当归,遂收全功。姜老的观点是治咳截断与辨证结合,重在疗效,验之案例, 由此可见一斑。
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