黄锡琨治疗小儿高热验案4则
作者 / 李荣平 镇江市中医院业师黄锡琨（1930—2013），号瑶庭，镇江市名中医，15岁在镇江仁寿药号学中药、针灸，后师从省内著名儿科喉科专家褚润庭随诊18年。黄师从医68载，日门诊量100余人，一生处方量约200万张，德艺双馨，在镇江地区享有极高声誉，获”镇江好人”荣誉称号。小儿高热多由外感六淫之邪或疫戾之气侵及机体，或乳食所伤，或暴受惊恐，导致阴阳失调，且小儿为纯阳之体，“阳常有余，阴常不足”，故易引发高热。黄师治疗小儿外感高热，强调“四诊合参”，首重望诊，尤其推崇咽诊、舌诊，通过察面色神态，观形体肌肤，审苗窍，看舌态，视咽喉，来判断病证的表里轻重缓急。治疗上组方灵活，用药轻灵，尊崇但不拘泥古方，因小儿为“稚阴稚阳”之体，故少用攻伐；小儿“易虚易实”“易寒易热”“随拨随应”，故急性热证开方1～2剂，随证加减，变化出神。笔者自1988年以来，有幸随黄师侍诊20年，今收集其治疗小儿高热验案4则，介绍如下。
1 外感高热宜辛散解表、苦寒泄热
刘某，女，4岁。2003年5月6日初诊。高热咽痛1天。患儿1日前淋雨后骤起高热，恶风少汗，热峰40.3℃，咽喉红肿疼痛明显，服退热药后体温下降不明显。刻下：面红头痛，鼻塞、流浊涕，烦躁不安，饮食稍减，咽部充血明显，两侧乳蛾红肿明显，有黄色分泌物附之，舌质红、苔薄黄，脉浮数有力。血常规：白细胞22.03×109/L，中性粒细胞90.0%。证属外感风热，侵及肺卫，邪毒搏结咽喉。治拟辛凉解表，清热利咽。方选银翘散加减。处方：银花10g，连翘10g，淡豆豉10g，牛蒡子10g，薄荷3g（后下），土牛膝10g，青蒿10g，前胡10g，柴胡10g，黄芩5g，山栀10g，桔梗5g。1剂，水煎服。2003年5月7日二诊：服药当晚热稍退，热峰为38.9℃，咽喉红肿疼痛稍好转。面红唇干，口渴欲饮，不欲饮食，咽部充血，两侧乳蛾红肿，有较多黄色分泌物，舌红、苔黄，脉洪数有力。血常规：白细胞19.36×109/L，中性粒细胞85.72%。辨为热在气分，拟清气泄热。方选竹叶石膏汤、银翘马勃散加减。处方：淡竹叶 10g，石膏 20g（先煎），青蒿 10g，前胡10g，柴胡 10g，葛根 10g，银花 10g，生大黄 3g（后下），马勃5g，土牛膝10g，薄荷3g（后下），蒲公英10g。2剂，水煎服。2003年5月9日三诊：2剂药后热退，咽痛明显好转，咽部充血，两侧乳蛾红肿，已无脓性分泌物，舌红、苔黄腻，脉滑数。血常规：白细胞6.96×109/L，中性粒细胞43.12%。证属热毒搏结咽喉。治拟清热解毒、利咽消肿。方选银翘马勃散加减。处方：银花10g，连翘10g，天花粉6g，贯众7g，天葵子7g，制大黄3g，马勃5g，土牛膝10g，七叶一枝花10g，蒲公英10g。3剂，水煎服。3剂药后，患儿咽痛消失，咽部无充血，扁桃体无肿大。
按：患儿病之初，风热之邪侵及肺卫，邪毒搏结咽喉，则发热、咽痛、乳蛾红肿；肺气失宣，气道不利，则鼻塞喷嚏、流浊涕；风热上扰则头痛。以牛蒡子、薄荷辛凉解表，银花、连翘、土牛膝、黄芩、山栀清热利咽，青蒿、前胡、柴胡解表退热，桔梗载药上行，淡豆豉解表宣郁。二诊辨为热在气分，热伤津液，则面红唇干；引水自救则口渴欲饮。以石膏清热生津，竹叶清热除烦共为君；银花、生大黄清热解毒共为臣；薄荷、马勃、土牛膝、蒲公英利咽喉共为佐使。诸药配伍，退热利咽喉，使热清烦除，气津两复。三诊热退，咽痛明显好转，治以银花、马勃清热解毒，七叶一枝花、土牛膝清热利咽，连翘、天葵子、制大黄、贯众、蒲公英、天花粉清热解毒利咽喉。
2 疫毒高热宜开门逐寇、清热解毒
李某，女，3岁。2009年7月3日初诊。高热、腹泻半天。患儿昨夜哭闹，家长予冰酸奶1瓶，食后当夜腹泻5次，泻势急迫，夹有黏冻，时而赤白相间，腹痛，里急后重，高热不退，测体温39.8℃，口渴喜饮，呕恶未吐，小便短黄。口服退热药后来我处就诊。舌质偏红、苔薄黄微腻，脉滑数。大便常规：脓细胞20～25个/HP，可见吞噬细胞；血常规：白细胞21.18×109/L，中性粒细胞89.5%。证属外感秽戾，湿热相搏肠间，传化失司。治拟通因通用，清肠分利。方选白头翁汤、葛根芩连汤加减。处方：白头翁10g，大黄3g（后下），煨葛根10g，黄连1g，炒黄芩6g，辣蓼10g，鸡苏散10g（布包），马鞭草10g，青蒿10g，柴胡6g，煨木香3g，炒车前子10g（布包）。1剂，水煎服。2009年7月4日二诊：腹痛、腹泻减轻，热势下降，退而未尽，神疲纳少，舌质红、苔黄腻，脉滑数。大便常规：脓细胞10～15个/HP，无吞噬细胞；血常规：白细胞15.58×109/L，中性粒细胞79.4%。证属湿热相搏肠道，传导失司。治拟清肠化湿、分清泌浊。方仍用葛根芩连汤、白头翁汤加减。处方：黄连1g，白头翁10g，制大黄3g，煨葛根10g，炒黄芩6g，鸡苏散10g（布包），马鞭草10g，辣蓼10g，青蒿10g，煨木香3g，炒白术10g，白芍10g。2剂，水煎服，日1剂。2009年7月6日三诊：腹痛止，低热便溏，体温37.5～37.7℃，神疲纳少，舌质红、苔黄腻，脉小数。大便常规：脓细胞1～2个/HP；血常规：白细胞7.58× 109/L，中性粒细胞48.76%。证属湿热留恋肠间，累及脾土。治拟清肠化湿，健脾止泻。方选葛根芩连汤、参苓白术散加减。处方：黄连0.5g，炒黄芩3g，煨葛根10g，马齿苋10g，炒党参10g，煨木香3g，炒白术10g，白芍10g，茯苓10g，甘草3g。2剂，水煎服，日1剂。2剂药后患儿痊愈，大便常规检查正常。
按：患儿于不洁饮食后出现腹泻，泻势急迫。腹痛，里急后重，夹有黏冻，赤白相间，高热，小便短黄，舌红、苔黄腻，脉滑数等皆为湿热相搏之象。初诊用白头翁、大黄、黄连、黄芩清解胃肠湿热；大黄泻热通便，通因通用，开门逐寇；葛根解表退热，生津升阳；鸡苏散、马鞭草清热化湿；辣蓼、车前子清肠化热；青蒿、柴胡清热；木香行气止痛。木香、葛根旨在加强健脾之功效。二诊时诸证好转，辨证仍为湿热搏击肠间，治宗原法，方中去柴胡、车前子，加白芍、白术和营缓急健脾，其中黄连、白头翁为君，大黄、黄芩、鸡苏散、马鞭草共为臣药，其他为佐使。用制大黄，去其泻下通便之性，存其清热泻湿之效。三诊时辨证属于肠间湿热留恋，脾土受累，方选葛根芩连汤清肠化湿，化裁参苓白术散健脾止泻，方中黄连、黄芩用量减小，以防苦寒败胃。药服2剂，终于痊愈。
杨某，男，9岁。2005年3月12日初诊。高热5天，头痛、呕吐1天。患儿5天前在外院确诊为腮腺炎，予对症治疗无明显好转，呈稽留高热，热峰40℃。昨日起患儿诉头痛，喷射状呕吐1次，精神萎，经腰穿等检查确诊：腮腺炎并发脑炎。给予甘露醇脱水降颅压、抗病毒、冰敷、口服退热药等，患儿仍高热不退，经朋友推荐来黄师处就诊。刻下：神昏嗜睡，精神萎靡，高热，体温40.1℃，两耳下漫肿，疼痛拒按，头痛项强，烦躁便结，口干欲饮，舌质红、苔黄腻，脉滑数。证属外感风温疫毒，毒疫之气上攻于脑，邪热内陷。治拟清热解毒，息风开窍。方选普济消毒饮、白虎汤、柴葛解肌汤、蒿芩清胆汤加减，处方：生石膏60g（先煎），知母10g，水牛角20g（先煎），钩藤20g（后下），炙僵蚕20g，大青叶10g，黄连5g，青蒿15g，柴胡10g，连翘10g，黄芩6g，葛根15g，马勃6g，天花粉10g，蒲公英15g，甘草5g。3剂，水煎服。2005年3月15日二诊：精神转佳，已无头痛，热势渐减，体温在37.6～38℃之间，两耳下疼痛亦减轻。神疲纳少，尿少色黄，舌质红尖有芒刺、苔黄腻，脉滑数。治拟凉血解毒。予普济消毒饮、蒿芩清胆汤、清营汤加减。处方：黄连2.5g，黄芩6g，大青叶10g，玄参10g，青蒿15g，柴胡10g，生石膏30g（先煎），马勃5g，水牛角20g（先煎），炙僵蚕20g，淡竹叶10g，白芍15g，天花粉10g，蒲公英15g。3剂，水煎服。2005年3月18日三诊：低热夜甚，体温37.2～37.3℃，口干心烦，神疲多汗，时觉头晕，舌红少苔，脉细数。治拟滋阴清热，方选沙参麦冬汤加减。处方：人参叶10g，青蒿10g，生地20g，天冬10g，麦冬10g，玄参10g，白芍10g，乌梅6g，北沙参10g，玉竹10g，橹豆衣10g，甘草3g。5剂，水煎服。药后患儿痊愈。
按：患儿腮腺炎高热5天后出现头痛项强、神昏嗜睡、烦躁便结、口干欲饮、舌质红、苔黄腻、脉滑数，此等症状，皆为疫毒之气上攻于脑，邪热内陷所致，治拟清热解毒、息风开窍。方中石膏清热生津、止渴除烦，水牛角清热解毒、凉血定惊，共为君；大青叶清解热毒，黄连清热泻火解毒共为臣药；钩藤、僵蚕清热平肝、祛风止痉，知母清热养阴，青蒿、柴胡、葛根退热，连翘、黄芩、天花粉、蒲公英、马勃、甘草清热解毒，共为佐使。二诊时患儿神清，诸症减轻，治则不变，方中去知母、钩藤、葛根，石膏，黄连减半加玄参、白芍、淡竹叶凉血和营、清热除烦。三诊辨证属热伤气阴，以北沙参、生地、天冬、麦冬、玄参、玉竹滋阴，白芍、乌梅、甘草酸甘化阴，青蒿退虚热，人参叶益气养阴，穞豆衣除热、止汗。
3 惊恐高热宜安神镇惊、平调阴阳
邵某，男，2岁半。2010年1月10日初诊。高热、惊惕1天。患儿昨日在电影院看3D电影，受惊吓后出现哭闹烦躁，夜间高热，面青不安，欲要人抱。刻下体温39.1℃，血常规检查及体格检查均无异常，舌象正常，脉数。证属惊恐伤神，阴阳失调。治拟安神镇惊，平调阴阳。方选：远志丸加减。处方：远志10g，炙僵蚕15g，石菖蒲6g，茯神10g，龙齿15g，钩藤15g，菊花6g，灯心草3g，矾水炒郁金10g，甘草5g。3剂，水煎服。后该患儿以他疾就诊，问及此事，答服药1剂，热即退，也能安睡，为巩固治疗，3剂药皆服完，患儿康复。
按：患儿暴受惊恐，阴阳失调，而致高热；惊则气乱，恐则气下，热扰心神，则烦躁哭闹。方中远志、菖蒲、茯神、龙齿安神定志，钩藤、菊花息风定惊，矾水炒郁金、灯心草解郁清心。诸药配伍，以图安神镇惊、平调阴阳，神安，阴阳和，热自退焉。
黄师治疗小儿外感高热，详察病史，循因施治，往往三二剂中药，即效如桴鼓。黄师认为：小儿外感高热，病初邪在卫分，即发热半天至一天内，多属于太阳经证，往往先用辛散解表、透热达邪之法；当病情进展，出现身大热、口大渴、脉洪大滑数等气分征象时，说明病已入阳明经，可用辛寒之石膏，甘淡寒兼备之淡竹叶，甘寒之苇茎、芦根，互相配伍，解肌清热，除烦止渴；如热邪进一步深入，出现腹满胀痛、烦躁便秘等阳明腑实证的征象，可使用山栀、黄芩、黄连、大黄、知母等苦寒药物，以清里热；退热同时，还须对因对症治疗，如咽痛则解毒利咽，抽搐则息风定惊。黄师治疗疫毒高热，不妄用清解，他认为疫毒高热患儿，体质较为强盛，正邪相搏，发为高热，此时宜开门逐寇，驱邪有利于退热，常将大黄与山栀、黄连等药物同用，通因通用、清热解毒。针对小儿惊恐高热，黄师认为，小儿以“肝为先天”，“肝常有余，脾常不足”，小儿脏腑娇嫩，形气未充，心神怯弱，暴受惊恐，造成阴阳逆乱，引发高热，治疗小儿惊恐高热，宜安神镇惊、平调阴阳，药以龙齿、珍珠母为君，远志、茯神为臣，青蒿、石膏、柴胡、连翘、黄芩、葛根、大青叶、黄连、知母、水牛角、白芍、甘草互为佐使。黄师治疗热病，喜用性味相近之药对，以增强疗效，如前胡与柴胡、木香与葛根等。
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