巧辨湿热 ,活用名方 ———伍炳彩治疑难发热经验
伍炳彩教授是我省享有盛名的中医专家 ,从医40载 ,活人无数 。擅长治疗内科疑难杂症, 尤其对疑难发热的诊治 , 积累了丰富的经验。笔者有幸侍诊于侧 ,目睹其治愈 2 例疑难发热之经过 ,深为其医理之精细、经验之丰富 、问诊之详细、用方之灵活而叹服。现将病例介绍如下 ,以飨同道 。1、巧从少阳湿热 ,活用蒿芩清胆
袁某,男 ,16 岁 ,遂川县人 。2005 年 4 月 1 日初诊 。反复发热 2 月余。患者 2005 年 2 月 8 日无明显诱因出现发热 ,在当地卫生院按感冒 、伤食治疗 ,发热不退 。2005 年 2 月 15 日至 2 月 28 日在上海瑞金医院卢湾分院住院治疗 ,B 超示:脾中度肿大 ,肝胆胰后腹膜未见异常 ;胸部 CT 示肺炎、左胸腔积液 ;骨髓活检:粒系增生伴成熟障碍;血常规:WBC31.2×10 9 / L ,Hb 73 g/L , PLT 245×10 9 /L ;肝肾功能 :总胆红素 36 μmol/L ,结合胆红素 9.7 μmol/L ,AST 、ALT 正常, 肾功能正常 ;抗核抗体阴性, 经用病毒唑 、万古霉素 、地塞米松等药后, 发热仍不退,且午后发热加重,因经济原因自动要求出院 ,出院时诊断为发热待查 、恶性淋巴瘤待排。建议回当地医院治疗。3 月 3 日至 3 月 18 日在遂川县人民医院住院治疗 ,入院时体温 37.2 ℃,胸片示双侧胸腔积液 ,心包少量积液 。诊为肺部感染、心包积液 。用头孢派酮舒巴坦钠、阿奇霉素、丁胺卡那霉素等药 ,发热不仅不退 ,反而更高, 最高可达 42.0 ℃。又于 3 月21日至 4 月 1 日到江西医学院第二附属医院住院诊治,期间仍每天发热, 且诊断未确定 , 共花费 6 万余元,因经济原因自动出院。而慕名求伍老诊治 。刻下症见 :发热 , 不用双氯芬酸钠栓则发热可至42.0 ℃, 有时发热之前有恶寒 ,有时虽不恶寒但亦不恶热,发热时口渴, 热退时有汗 , 汗出以上半身为主,有时身重而痛 ,面色暗滞, 无咳嗽 ,咽淡红, 时嗳气, 形体偏瘦, 发热则食欲不振,热退后食欲又可 ,头不痛 ,胸闷短气 ,大便正常,舌淡红苔薄白腻满布 ,脉弦滑 ,寸脉浮。伍老细察病情后辨证为少阳枢机不利 ,湿热内郁,故选用《通俗伤寒论》之蒿芩清胆汤 :青蒿 10 g ,黄芩 10 g ,竹茹 10 g , 法半夏 10 g , 陈皮 10 g , 茯苓10 g , 滑石 6 g , 青黛 2 g , 枳壳 10 g , 生甘草 6 g 。3剂, 并嘱停用西药。二诊 :服药 1 剂即热减, 2 剂后即热退未再复发, 精神好转。后针对病机, 先后选用四逆散合温胆汤舒气化痰, 甘露消毒丹清化湿热善后, 今年 6 月11 日电话随访患者 ,告之在当地复查胸腔积液 、心包积液已吸收 ,一切良好 。
按:本案发热二月余 , 而西医诊断不明, 但伍老经过精心问诊后认为,患者每天发热,虽用退热药可扰乱发热规律 ,但仍可看出寒热往来、热多寒少之迹象, 且热退后即能食 ,大便正常,发热时并不恶热 ,说明病位不以阳明为主,而发热无明显恶寒,无头痛身痛, 故基本可排除太阳伤寒, 再结合汗出以上半身为主, 胸闷短气, 遂认为当以少阳为主,乃湿热郁滞 ,郁阻少阳相火,相火兼郁热外达则发热, 痰湿郁阻, 火热郁闭则恶寒 ,但痰湿为阴邪 ,毕竟不如寒邪之收引凝敛 ,故以发热而不以恶寒为主, 热后汗出即为痰湿热得以部分外达的现象, 且伍老认为发热实为正气抗邪之佳兆, 不可强制退热, 否则发热更加迁延难解, 故开药后嘱患者停用西药 ,实为顺应病机, 因势利导之治疗最高境界。蒿芩清胆汤乃俞氏验方 ,用治湿遏热郁 ,三焦气机不畅 ,胆火郁积而胸痞作呕, 寒热如疟者 。方中青蒿 、黄芩 、竹茹、青黛清泄胆经之郁火 ,二陈汤合滑石化痰散水,诸药配合可使郁火得清 , 水湿得化 ,且痰湿水结得散则少阳相火舒畅 ,胆气舒和少阳功能即恢复正常,而本患者正好合此病机,故用之而随手奏效 。由此也可反映见伍老在理论与实践结合水平上 ,已达到极高的境界 。
2、紧扣湿热病机 ,妙用千金苇茎
罗某某 , 男 13 岁, 丰城市人 。2005 年 1 月 22日初诊 。反复恶寒高热 40 余天伴咳嗽胸痛胸闷 30余天。于 2004年 12 月 15 左右 ,因发热在当地医院用抗生素效果不佳而于 2004 年 12 月 22 日到省某医院住院诊治 , 入院后第三天又出现胸痛 , 烦躁短气 ,且发热转为高热 , 达 41.5 ℃, 摄片示有心包积液 ,查心电图正常 , 按常规消炎效果亦不佳 , 后确诊为化脓性心包炎 。2005 年 1 月 11 日行心包切开引流术。术后仍有恶寒发热 ,且出现咳嗽、咳引胸痛等症 ,用抗生素 、强的松后发热可暂退, 但不久即又有寒战高热,且伤口愈合不佳, 一直有脓液流出 ,要求自动出院,前后共花费 4 万余元 ,后经人介绍到伍老处求中医诊治。刻下症见 :每日均有发热 ,以午后及夜间更明显, 发热前恶寒, 但不久即转为高热(最高达 41.0 ℃),口渴 ,胸前创口有较稠脓液流出, 咳嗽 ,咳引胸痛, 咯少量脓痰 , 胸闷气促 , 不呕, 无口苦口粘 ,食欲不振 ,腹胀 ,大便正常, 小便灼热量较少 ,舌质淡、苔中部色褐黄 ,脉浮弦数。出院时 B 超示 :双侧胸腔中量积液,肝脾未见异常。伍老结合脉症 , 辨证为湿热久蕴, 气血壅滞, 化腐成脓,生痰停瘀。当前宜清热化痰,活血消瘀。方用千金苇茎汤加味:芦根 15 g , 桃仁 6 g ,薏苡仁 15g ,冬瓜仁 15 g ,滑石 6 g(布包), 杏仁 10 g , 鱼腥草15 g ,浙贝 10 g 。服 3 剂药后, 体温降到 39.2 ℃以下, 胸痛咳嗽均减, 伍老认为药已中病 ,但湿热阻滞仍在 ,守方芦根改 25 g , 鱼腥草改 20 g 以加强清热利湿消痈之力, 服药 4 剂后发热已退, 恶寒消失, 复守方 7 剂 。后因创口久不愈合,流脓稀白,伍老辨为病久正虚 ,湿热留恋 ,改用东垣清暑益气汤原方以益气除湿,共服 40 余剂,5 月份电话随访, 知创口已愈合, 纳食正常, 精神较佳 ,无其它特殊不适,嘱在家继续食物调理善后。
按:此案例有二奇, 一是千金苇茎汤一般均以为是肺痈的专用方,而伍老在患者高热期 ,结合症状辨为湿热久蕴,气血腐败, 成脓停瘀 , 认为它和肺痈虽病位有异, 但病机相同 , 可“异病同治” ,故毅然用千金苇茎汤加味 ,既而取到预期退热的良好效果;二是东垣清暑益气汤 , 常人均以为是夏天气虚受暑湿的专方, 而伍老在患者恢复期 , 辨为气虚而兼有湿热,和夏天气虚受暑的病机基本相同 , 故不拘常法而用其方 ,使病得痊愈。从本案也看出 ,伍老对病机的准确把握,对方药的灵活运用, 均已达到炉火纯青的程度。
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