胸水医案集锦
悬饮（结核性胸膜炎）医案男，27岁。3月24日初诊。患者旧有结核病史。去年春，曾有右胸侧腋下部剧痛发作，深呼吸时疼痛加剧，伴有低声咳嗽。经某市人民医院确诊为结核性干性胸膜炎。给以异菸肼配合镇痛剂，治疗数月后诸症悉平。又继服异菸肼3个月停药。今年3月初，患者又感胸侧部疼痛，右背部亦有引痛，发热、咳嗽又作。近1周来，发热明显，兼见恶寒，肢冷，汗出，体虚肢乏，精神委顿，食减，并略感呼吸急促。该院医师建议抽胸水并住院治疗，因限于条件，患者对频抽胸水又有顾虑，遂请余疏方为治。
检查：右胸侧位X线片，显示有中等量以上的胸腔积液，纵隔位置尚未见明显改变。叩诊、触诊均符合胸水体征。肝上界未能叩出。呼吸34次/分，脉搏112次/ 分，体温38.9℃。面色微现青黯，胸肋间隙饱满，其脉双手弦数，舌体胖嫩、苔薄黄稍腻。
中医诊断：悬饮。
西医诊断：结核性渗出性胸膜炎。
治法：降气逐饮。拟破积导饮丸加减。
处方:木香4.5g，槟榔15g，青、陈皮各6g，黑、白丑各9g，枳实、三棱、莪术、半夏、川楝子、防己、干姜各9g，神曲、茯苓各15g，泽泻12g，甘草9g。每日1剂，水煎服。先连服10剂，休息1～2天后，继服11剂。
4月18日二诊：用上方后，排尿量有明显增多，或泻稀便，量亦较多，体温于服药半月左右即退至正常，胸、背部疼痛明显减轻，咳嗽亦见好转，自觉呼吸较前爽利畅快。胃纳较差，有时仍感胸闷不适。脉象微弦，苔薄白。本着效不更方的原则，以上方去防己、川楝子，加谷芽、麦芽各9g，山药12g，再服21剂（服法同前）。
5月10日三诊：服上方后，诸症续见减轻，偶有右胸部微痛发作。前天去医院作Ｘ线检查，仅遗留少量积液。投下药以善后。
处方：木香18g，槟榔36g，青陈皮各20g，枳壳、三棱、莪术、半夏、神曲、麦芽、茯苓、干姜、泽泻各30g，黑白丑各36g，甘草24g，巴豆（去油）15粒。共研细末，水泛为丸如梧桐子大，每服6g，每日2次，温开水送服。
后接患者来信云：服上述丸药方二料后，诸症悉痊，体力亦渐恢复。经医院胸透复查，除胸膜显稍厚外，胸水已全部吸收。后嘱患者接服异菸肼1年，未见再发。
按：悬饮相当于渗出性胸膜炎，临床以结核性最为多见。汉?张仲景以十枣汤治之，这是我国医学史上治疗悬饮效方的最早记录。宋?陈无择《三因极一病证方论》以妙应丸（即控涎丹）治疗，亦属十枣汤的加减方。 十枣汤、控涎丹辈，药力峻猛有毒，用之不慎，可能造成流弊。故后世对悬饮的治法似有所改变。清?沈金鳌《杂病源流犀浊》的破积导饮丸，主治“饮水成积，胸胁引痛，沥沥有声”，从证候分析，当属悬饮。此案用该方只是略作加减，而未变其法。初以汤剂治疗时，未用巴豆，是因考虑患者胃气弱、食减，恐不胜药力。复诊调整处方时，加入健脾开胃之品，末以此方加减，水泛为丸治之。“丸者缓也”，症势轻缓，可改丸剂收功，方药组成大致与沈氏原方同，其中巴豆用量略减，在制法上强调“去油”，使其毒性大减。是故丸方虽有巴豆，而全方药性并不峻猛，对继续驱除胸腔积液，巩固疗效，实有裨益。
瓜蒌薤白半夏汤治疗悬饮(渗出性胸膜炎)医案
本方为治疗胸痹痰饮壅盛的主方。见胸闷不能平卧，心胸部疼痛牵引至后背，喘息咳唾，呼吸短气，苔白腻，脉沉滑。方用瓜蒌豁痰下气，畅膈宽胸，薤白通阳散结，半夏燥湿化痰，白酒通阳以行药势。现代用治冠心病心绞痛、支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、胸部软组织损伤、渗出性胸膜炎、心包炎等疾病。
【案】悬饮(渗出性胸膜炎)
患者，李某，女，76岁，卢氏县朱阳关镇人，2012年2月10日诊。
因咳嗽、呼吸困难，不能平卧，伴双下肢水肿1周，五里川医院X线胸透报告“右侧胸腔自第2肋以下大量积液”，经穿刺抽水、抗炎等综合治疗半个月，病情不见缓解，考虑患者高龄体弱，胸腔积液病因不明，建议转大医院治疗，患者家属邀余往诊。
刻诊：诊脉浮弦微数，舌淡苔薄白，心悸胸闷，口唇微绀，微寒低热(体温37.5℃)，肢节微痛，胁痛口苦，大便微溏，咳嗽痰白而黏，胸闷，呼吸困难，不能平卧，尿少，双下肢呈指陷性水肿。
诊断：①悬饮(右侧渗出性胸膜炎——大量胸腔积液)；②胸痹(冠心病——心肌供血不足伴心功能不全)。
辨证：太阳少阳合病兼胸阳不振，饮留胸胁。
治宜：解表达邪兼活血行气、振荡胸阳而化饮。
方选：柴胡桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮、千金苇茎汤、五苓散、葶苈大枣泻肺汤化裁。
中药：柴胡15g，黄芩12g，党参18g，炙甘草10g，半夏12g，桂枝15g，白芍15g，生姜15g，葶苈子(包煎)20g，葎草60g，全瓜蒌30g，薤白15g，丹参30g，檀香15g，砂仁(后下)8g，降香15g，桃仁12g，苇茎30g，杏仁15g，生薏苡仁30g，冬瓜子40g，山药60g，猪苓15g，茯苓30g，泽泻12g。
水煎服，3剂。
西药：复方丹参滴丸2瓶。10粒，3次/日。
卡托普利12.5mg/次，3次/日。
硝苯地平5mg/次，3次/日。
异山梨酯(消心痛)10mg/次，3次/日。
螺内酯(安体舒通)7mg/次，3次/日。上药连用10天。
二诊：上药间断服完，患者感发热已退，呼吸顺畅，食欲大增，精神好转，尿量增加，双下肢水肿全消。昨摄胸片，胸水平第5肋间。此外感已除，药已中病，稍事化裁，击鼓再进。
柴胡15g，太子参20g，炙甘草10g，半夏12g，桂枝15g，白芍15g，生姜15g，葶苈子(包煎)30g，葎草60g，大枣7枚，全瓜蒌30g，薤白15g，丹参30g，檀香15g，砂仁(后下)8g，桃仁10g，苇茎30g，杏仁12g，生薏苡仁30g，冬瓜子40g，山药60g，猪苓15g，茯苓30g，附子10g。水煎服，5剂。
西药同上。
半个月后随访，患者胸腔积液全部吸收，并到户外活动。
按：此例渗出性胸膜炎的病因与感冒有关，原经治医生只注意对本病的治疗，而忽略了感冒为导致本病之因，虽经多次穿刺抽水，但胸腔积液旋抽旋起，致令医者束手。笔者认为：任何重病，凡夹有感冒者，均可使原病加重或缠绵难愈，甚至导致死亡。治之当先解表后治里或表里同治，勿犯仲师“表解者，乃可攻之”之戒。本案用柴胡桂枝汤以解太少合病之表；瓜蒌薤白半夏汤振胸阳、宽胸膈而化饮邪；丹参饮行气活血，气行则水行；千金苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤清肺化痰排饮；更合五苓散温阳化气行水；西药以改善心肌供血以纠正心力衰竭。由于药合证机，故投药8剂而获胸腔积液吸收、临床症状得以缓解之效果。此时若能继续健运中州以杜水饮之源，益(肺)气固表以绝感冒之根，补肾壮阳以固先天之本，则病愈有望矣。 理饮汤治愈顽固性包裹性胸腔积液
王某，女，50岁。右侧胸闷压气1 a余，经胸部拍片诊为"包裹性胸腔积液"。曾多次在胸部B超定位下穿刺排液，并静滴抗菌素抗感染，但效果不佳，积液不减。遂请中医治疗。余查其舌质淡，边有齿痕，舌苔白腻，脉沉细弱，胸闷，心悸气短，卧懒言，纳呆。
考虑证属心肺阳虚、脾失健运、饮停胸胁。治当温阳利水、健脾益肺，遂投理饮汤：白术12 g，干姜15 g，桂枝6 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，生杭芍6 g，橘红12 g，川朴12 g，生黄芪15g。水煎服，1剂/d，10剂为1疗程。服药2个疗程后病人胸闷明显减轻，饮食增加。又服10剂，胸闷基本消失，仅在活动后略感胸闷，继进10剂，诸症悉除，胸片示包裹性胸腔积液吸收。
体会：包裹性胸腔积液治疗比较困难。西医多采用抗感染和B超定位下抽液等方法。但因胸部纤维等包绕，有时积液难以抽出。本例病程较长，据其症舌脉表现属于心肺阳虚，脾湿不升，聚而为饮，停于胸胁，阻遏气机，从而发病。上述病机与理饮汤一致。
理饮汤出于近代名医张锡纯之《医学衷中参西录》专为痰饮而设。方中桂枝、干姜助心肺之阳而宣通之；白术、茯苓、甘草理脾胃之湿而淡渗之；川朴宣畅气机；白芍取其酸敛之性，以防温热太过；橘红助白术、茯苓、甘草健脾利饮；生黄芪补气益肺，全方标本兼治，使积液得除，并且杜绝其再生之道，终愈顽疾。 胸腔积液（悬饮）医案
男，18岁，3月5日初诊。半年前患者在打工期间，因出现胸部闷痛，呼吸困难，急赴当地医院诊治。经X线摄片、化验检查诊为结核性胸膜炎伴左侧胸腔积液。住院期间给予抗结核治疗，并行多次抽胸水处理，虽症状有所缓解，但左侧肋膈角处仍有部分积液。出院后求治于中医，初诊为悬饮，予以香附旋覆花汤治疗7天，不效，再诊为支饮，以葶苈大枣泻肺汤加味治疗10天，仍无效。诊见：左侧胸痛，每因咳嗽、转侧及用力而诱发或加剧，伴有乏力，嗜卧，懒言，纳差不欲食，舌淡胖边有齿痕，苔薄润，脉沉细弦。
辨证属肝郁脾虚，水停胸胁，络脉不通。
治宜疏肝健脾，活血利水。通络止痛。
方用逍遥散合当归芍药散及木金散加味。
处方：柴胡、川芎、枳壳、白芍、郁金、木香、香附、桃仁、苦杏仁各10g，当归、赤芍、旋覆花（包煎）各15g，泽泻、白术、茯苓各30g，甘草5g。每天1剂，水煎服。服药7剂，胸痛略减。方中白术增至60g，服药1剂，肠鸣矢气频作，胸痛锐减；连服10剂，胸痛若失，纳可眠安，体力大增，X线摄片示胸水已全部消失。嘱再服10剂，以资巩固。随访1年未见复发。
【杏林迷悟】体会：胸腔积液系临床常见病，多虚实夹杂，病症顽固难愈。治疗时若单纯抽吸，易损伤肺气，所谓“吐下之余，定无完气”；若一味机械呆补，则必然导致邪恋络阻，顽固难愈。余在临证中治疗此类病证则重用白术，取其利水消肿之功效，故获良效。白术，量小于30g以下，以补为主，可益气健脾；用至30g以上，则以通利为主，或“利腰脐间血”《名医别录》，或“利腰脐间气”《傅青主女科》，或利腰脐间水，并可增强人体免疫功能，在治疗胸腔积液、预防胸膜粘连等方面具有极其重要的作用。古人云：“通而愈者，愈出勉强”；补而愈者，愈出自然”。对此，白术可谓当之无愧也。总之，白术补中寓通，通中寓补，实在是一味难得的妙药。
页:
[1]