增液汤加减治便秘医案
秘是大便秘结不通,排便时间延长,或欲大便而艰涩不畅的一种病症.本证多见于各种急慢性病中,它不是一种具体的疾病,而是多种疾病的一个症状.本证在《伤寒论》中有"阳结"、"阴结"及"脾约"名称,其后又有"风秘"、"气秘"、热秘"、"寒秘"、"湿秘"及"热燥"、"风燥"等说.《景岳全书·秘结》认为:"瓷器立名太烦又无确据,不得其要,而徒滋疑惑,不无为临证之害也"他主张按张仲景把便秘分为阴结和阳结两类,有火的是阳结,无火的是阴结.便秘虽属大肠传导功能失常,但与脾胃及肾脏的关系甚为密切.其发病的原因,有燥热内结,津液不足;情致失和,气机郁滞;以及劳倦内伤,身体衰弱,气血不足、脾肾虚寒等.便秘在程度上有轻有重,在时间上可以是暂时的,也可以是长久的.引起便秘的原因很多,也很复杂.应当说明的是,便秘是排便次数明显减少,每2~3天或更长时间一次,无规律,粪质干硬,常伴有排便困难感的病理现象.有些正常人数天才排便一次,但无不适感,这种情况不属便秘.按照病因病机及临床所见,本病可分为热秘、气秘、虚秘、冷秘等四类.便秘也可区分为急性与慢性两类.急性便秘由肠梗阻、肠麻痹、急性腹膜炎、脑血管意外等急性疾病引起;慢性便秘病因较复杂般可无明显症状.按发病部位分类,可分为两种:①结肠性便秘.由于结肠内、外的机械性梗阻引起的便秘称之为机械性便秘.由于结肠蠕动功能减弱或丧失引起的便秘称之为无力性便秘.由于肠平滑肌痉挛引起的便秘称之为痉挛性便必.②直肠性便秘.由于直肠黏膜感受器敏感性减弱导致粪块在直肠堆积.见于直肠癌、肛周疾病等.习惯性便秘多见于中老年和经产妇女.
【临床运用】
1.聂氏用加味增液汤治疗习惯性便秘50例,男19例,女31例;年龄18~70岁;病程1~10年.服用加味增液汤,药物组成:玄参15g,生地黄30g,麦冬30g,枳壳12g,厚朴15g,陈皮10g,何首乌30g,锁阳15g,肉苁蓉15g,火麻仁30g,甘草6g,水煎服,每日1剂,早晚各服1次,1周为1个疗程,共2个疗程.若服药后大便稀烂,则,,
适当减量.对照组口服麻仁丸,每次1丸每日2次,1周为1个疗程,共2个疗程.治愈43例,占86%;有效7例,占14%,有效
率100%.
2.赵氏运用麻子仁丸合增液汤加减治疗便秘200例其中,男84例,女116例;年龄最小14岁,最大83岁平均45岁;习惯性便秘92例,肛肠疾病术后继发性便秘108例.病程最短1周,最长20年.治疗情况,均多次使用番泻叶,果导片,复方芦荟胶囊,开塞露等药.选择病例均符合国家中医药管理局1995年发布的ZY诊断疗效标准制订的便秘诊断标准.①排便时间延长,3天以上1次,粪便干燥坚硬②大便艰难,干燥如栗,可伴有小腹胀急,神倦乏力,胃纳减退等症.③排除肠道器质性疾病.所有患者专科检查,均排除器质性病变.选用麻子仁丸加增液汤方,药用:麻子仁30g,炒白芍15g,积实、厚朴、杏仁各12g,大黄10g,玄参30g,生地15g,麦冬20g习惯性便秘气短乏力,加生黄芪30g,生白术20g;若面色无华,失眠多梦,脉细等血虚明显加当归20g,熟地15g;若腰酸困、小便清长,舌淡苔白,脉沉缓无力加肉苁蓉、郁李仁各20g,锁阳12g;若伴大便溏滞不爽,腹中胀痛、舌苔薄腻等气机郁滞者加槟榔、香附各12g,沉香3g上药加水800ml,浸泡30分钟,文火煎至300ml取汁再加清水300ml,煎至200ml,两药混合,每次服250ml,早晚分服,1个月为1个疗程.效果明显.
3.范氏等运用四逆散合增液汤加注射疗法治疗习惯性便秘130例,女性86例,男性44例;年龄18~72岁,平均54岁;病程1~15年,平均7年.其中合并I期内痔15例,Ⅱ期内痔30例,肛乳头肥大6例.治疗:肛门注射安痔注射液,同时口服中药:柴胡10g,枳实10g、白芍15g、生甘草10g、川楝子10g、麦冬1g、生地15g、麻仁30g、玄参15g.腹胀者加木香6g,厚朴15g.用法:术后第1天始服,空腹,每日1剂,分2次服用,连服7~10天.治疗结果:治愈(症状消失,局部检查肠腔黏膜平复)121例,占93.08%;好转(排便困难改善,黏膜松弛或脱垂基本平复)9例,占6.9%平均住院日14±2天.1年后随访66例,无1例复发.1
4.赵氏运用增液汤合补中益气汤加减治疗中老年习惯性便秘62例,其中男36例,女26例;年龄47~86岁;病程10个月至10年,平均4年;便秘时间最短3日,最长9日.采用增液汤合补中益气汤加减治疗.药物组成:黄芪30g,党参15g,柴胡9g,升麻9g,当归6g,白术15g,陈皮15g,玄参12g,麦冬12g,生地9g,甘草6g腹痛者加白芍;腹胀明显者加厚朴、枳壳;纳呆者加焦三仙.上药加水适量浸泡30分钟,文火煮沸15分钟,取汁50~100l,早饭前、晚饭后1~2小时服,或分2~3次温服,每日1剂.治疗期间忌食生冷刺激之物,停用泻下药,多饮开水,多食蔬菜水果,定时排便(不论有无大便),适当增加运动量.62例患者中治愈53例,占85.5%;好转8例,占12.9%;无效1例,占1.6%,总有效率为98.4%.
5.范氏等运用增液汤加大黄治疗便秘26例,病程2年到5年不等,年龄35~40岁之间,均为女性.患者临床表现为排便困难,排便时间延长,大便干结不通,有的甚至10余日一行,且伴有腹胀,食欲减退,嗳气反胃,有的经常有阑尾炎,原因不明的牙龈脓肿,牙根坏死.治疗方法处方:生地24g,玄参30g,麦冬24g.大黄6g另包初始症状重根据大便的干燥程度及热邪的轻重适当加大大黄用量,后期可根据大便和热邪的盛衰调整增液方和大黄的用量,热重用大黄,便干而热不重则去掉大黄.便秘缓解则停服,秋季及食用辛辣刺激食物后可临时加服.
治疗结果:临床治愈16例,原有的牙龈脓肿已不再发生.显效8例,有效2例.14
6.严氏运用增液汤加减治疗顽固性便秘60例,男35例,女25例;年龄15~70岁,平均51岁;病程1~20年;排便间隔时间3~7天不等治疗以增液汤加减,基本方药:玄参30g,麦冬20g,生地20g,枳壳15g,柴胡12g,乳香10g,没药10g,随证加减:气虚者加黄芪30g、党参30g;血虚者加当归20g,肾阳虚者加牛膝15g、肉苁蓉15g,水煎服,日1剂,分2次服.结果:临床痊愈20例显效29例,有效7例,无效4例,显效率81.7%,总有效率93.3%5
7.黄氏运用自拟柴芩增液汤治疗便秘130例,男86例,女44例;年龄24~71岁;病程3个月至20年,治疗组采用自拟柴芩增液汤治疗,药物组成:生地20g,玄参20g,麦冬2g,生大黄6g,枳实15g,厚朴10g,柴胡15g,黄芩10g,当归15g,白芍20g,甘草6g,加水400ml文火煎至200ml,取汁温服,每日2次,服药期间停服其他一切药物.对照组口服麻仁胶囊,每次3粒,每日2次.2组均以7天为1个疗程,治疗2个疗程统计疗效.结果:治愈100例,好转20例,无效10例,总有效率92.3%.16
8.邓氏运用增液口服液治疗外感发热后阴津亏损证和阴津亏损之便秘472例(其中增液口服液治疗组311例,对照组161例)进行临床研究.其中男:治疗组155例,对照组88例.女:治疗组156例,对照组73例.发热津亏组:治疗组142例,对照组(金果饮)71例.津亏便秘组:治疗组169例,对照组(麻仁丸)90例.治疗组:门诊99例,住院212例.对照组:门诊59例(其中金果饮34例,麻仁丸25例),住院102例(其中金果饮37例,麻仁丸65例)治疗组;增液口服液,口服,每日3次,每次20ml;对照组:发热津亏:金果饮,口服,每日3次,每次20ml.津亏便秘:麻仁丸,口服,每日3次,每次6g.治疗组痊愈率为30.2%,显效率为27.3%,愈显率为57.5%;对照组痊愈率为13.7%,显效率为23.0%,愈显率为36.7%,两组比较,差异有非常显着意义.
9.刘氏等采用169例术前大便正常,术后2周仍有大便解出困难肛门疾病患者,随机分为治疗组84例,男4例,女39例,年龄22~69岁.对照组85例,男42例,女43例,年龄20~70岁.治疗组肛瘘17例,痔47例,肛裂20例;对照组肛瘘15例,痔48例,肛裂22例.
两组性别、年龄、病种具有可比性.对照组采用常规方法,肛门狭窄者手法扩肛,每天1次;粪便嵌顿者以开塞露或温盐水灌肠,大便干硬者口服麻仁丸等对症治疗.治疗组除以上方法外加用中医辨证治疗.主要分为以下三个证型:①津亏不润型:大便干硬,选用增液汤加沙参、麦冬、火麻仁、杏仁、郁李仁,各药用量20~3g②中气不足型:大便不干,但久蹲不下,伴气虚乏力,脾胃虚弱方用补中益气、健脾开胃法,如补中益气汤加陈皮、半夏、鸡内金、焦三仙等.③湿热瘀滞型:便意频繁,解出不畅,伴肛门下坠感,以槐角丸加减,药用槐角子30g,枳壳、当归尾、黄芩、黄柏、荆芥、防风、赤芍、连翘各10g两组均以10天为1个疗程.1个疗程结束后随访1个月评价疗效.结果:治疗组84例,治愈76例,好转6例,无效2例,治愈率90.5%对照组85例,治愈61例,好转13例,无效11例,治愈率71.8%.两组比较P<0.00518
10.刘氏等用济川煎合增液汤加减治疗老年便秘患者32例,其中8例为住院患者,2例为家庭病床患者,其余均为门诊患者,年龄均在65岁以上.其中男12例,女20例.合并糖尿病者10例济川煎合增液汤加减:生黄芪30g,当归10g,肉苁蓉15g牛膝15g,升麻6g,玄参20g,生地30g,麦冬10g,枳壳10g,郁李仁10g腹胀苔腻者加厚朴10g,食欲欠佳者加鸡内金10g、砂仁(后下)6g、焦三仙各10g,体虚甚者减枳壳,腹胀甚者加大腹皮10g.水煎服,每日1剂.服药7日为1个疗程,4个疗程后观察疗效.治疗结果32例患者中,痊愈13例,占40.6%;好转18例,占56.3%;无效1例,占3.1%.191
11.郭氏等运用加味增液汤直肠点滴治疗老年便秘本组58例,其中男39例,女19例;年龄最大81岁,最小62岁;病程最长10年,最短1年.患者均大便干结,排便时间延长,轻者3~5天一行,重者5天以上,甚者10余天一行.治疗方法采用加味增液汤:玄参15g,麦冬6g,生地、油当归、黄芪各10g.气虚者重用黄芪;血虚者重用当归;肢冷畏寒、手足不温,可加制附子、炮姜;烦热少眠、颧红盗汗,可加知母、黄柏;口干口臭,面赤身热,舌红、苔黄燥,可加大黄、厚朴、枳实.方法:加水500ml左右,浸泡30分钟,煎至150ml,装输液瓶内,保持温度在37~40℃,进行直肠点滴(即用一次性输液器除去针头,接上导尿管,蘸润滑液,插入肛门1520cm进行点滴),30~60分钟滴完.每2天1次,10次为1疗程.一般轻者治疗1个疗程,重者治疗2个疗程.结果,49例治愈(2天以内排1次,便质转润,排便通畅,停药3个月未见复发);7例好转(3天内排便1次,便质转润,排便通畅,停药3个月又出现便秘,但症状较前减轻);2例无效(症状无改善).治愈率84.48%,总有效率96.55%.
12.李氏运用益气增液法治疗长期住院老年人便秘42例,其中男24例,女18例.平均年龄69±6.14岁.属于中风后遗症者30例,心肺病者7例,骨折3例,其他慢性病者2例便秘病程为5个月至9年,平均为3±3.28年组:根据其临床特征、舌象、脉象均辨证为气阴两亏型,给予自拟益气增液汤(白术30g,黄芪20g,麦冬15g,玄参15g,杏仁10g,熟地20g,何首乌15g,肉苁蓉20g,火麻仁20g,枳实10g,乌药10g,甘草10g)为主进行治疗,并在此基础上随证加味.如痰热内谊者加黄芩、瓜蒌仁,气滞重者加柴胡、槟榔,夹杂瘀血者加当归、桃仁,肾阳不足者加山茱萸、补骨脂,食积者加山楂、莱菔子.以上中药加水约400~500ml,煎汁浓缩至100ml,再复煎汁100ml,早晚各服用1次,空腹服用(温热服).必要时可用上药汁保留灌肠.7日为1个疗程,根据病情共治疗1~3个疗程结果:治愈22例,显着进步11例,改善6例,无效3例,总有效率92.86%.2
13.田氏运用增液汤加味合用太宁栓治疗中老年功能性便秘30例,男11例,女19例,年龄40~87岁,平均6.5岁;病程0.5~1年8例,2~3年10例,4~5年7例,5年以上5例,平均病程为3.2年.
治疗口服增液汤加味,方药组成:玄参30,生地20g,麦冬20g,党参15g,白术12g,肉苁蓉18g,当归10g,杏仁10g,牛膝10g,枳壳10g,甘草5g.上药加水煎汁300ml,每日1剂,分2次服用,同时每天早晚肛内各纳1枚太宁栓.结果:治愈12例(40.0%),显效15例(50.0%),有效2例(6.7%),无效1例(3.3%),总有效29例(96.7%).
14.王氏运用积术增液汤治疗老年便秘3例,男性18例,女性12例;年龄50~65岁者16例,66~80岁者14例;病程5天至12年.治疗用枳术增液汤.组成:枳实10g、炒白术30g、生地30g、玄参30g、麦冬30g、当归15g、肉苁蓉10g.气虚者加炙黄芪党参;血虚者加生何首乌;气滞者加炒槟榔、炒莱菔子;阳虚者加锁阳;阳明热结者加生大黄.每日1剂水煎服,早晚分服.治疗效果:30例中18例痊愈,服药后便秘消除,大便通畅易行;11例好转,便秘较前改善;1例无效.
15.李氏运用增液汤治疗老年功能性便秘180例,年龄均大于60岁,其中男性84例,女性96例,年龄最大者85岁,最小者61岁,平均年龄72岁;以当归、白芍各30g,熟地、玄参各12g,首乌15g,肉、、
苁蓉60g,厚朴20g,生地、川芎、枳实、枳壳、桑白皮各10g为基本方加减;兼见肺脾气虚明显者,配党参、黄芪、黄精、生白术等,其中白术宜重用;血虚津亏较着者加麦冬、柏子仁、玉竹,并加大当归、生地、熟地、白芍、何首乌等用量;燥结便硬者酌加郁李仁、柏子仁等;气滞者大剂量莱菔子配槟榔、乌药等;化火者稍加栀子、龙胆草;上方共加水1000ml,文火煎至300ml,早晚各半,空腹服,日1剂.结果:痊愈126例,显效34例,有效16例.无效4例,显效率88.9%,有效率97.8%.24
16.江氏等采用收治的发病30分钟至12小时均无心源性休克和严重心律失常的急性心肌梗死患者51例,其中男33例,女18例,年龄45~86岁,平均65岁.随机分为治疗组(25例)与对照组(26例)方法所有患者均按急性心机梗死常规治疗:人院后常规应用硝酸酯类药、低分子肝素、阿司匹林等,符合早期溶栓指征的患者行溶栓治疗,心前区疼痛明显的患者使用吗啡或盐酸哌替啶.对照组人院确诊后立即给予大黄苏打片口服,每日3次,每次2片;治疗组入院确诊后立即给予加味增液汤(基本方药:玄参20g,麦冬20g,生地20g,大黄5~8g,白术15g,降香12g,枳壳15g,丹参20g,川芎15g,麻仁2030g),水煎服,每日1剂,分2次服.结果:对照组25例,发生便秘8例,并发心律失常9例,心力衰竭3例,休克2例,乳头肌断裂0例,心脏破裂0例;治疗组26例,发生便秘例,并发心律失常4例,心力衰竭2例,休克1例,乳头肌断裂0例,心脏破裂0例.治疗组患者便秘发生率明显低于对照组(P<0.05);治疗组患者排便过程中并发症发生率明显低于大黄苏打组(P<0.05)25
17.余氏运用四物汤合增液汤加味治疗盆底失弛缓综合征致便秘36例,其中男20例,女16例;年龄20~53岁,病程0.5~4年.服用四.
物汤合增液汤加味.处方黄、熟地黄、白芍、赤芍、川苟、玄参、麦冬各:当归、生地15g,柴胡、苦杏仁、积壳各10g,甘草6g每天1剂,水煎2次,煎取200ml,混合后分2次温服10周为1疗程.结果:痊愈15例,有效18例,无效3例,总有效率为91.67%.26
18.何氏以益气增液汤治疗晚期癌症便秘82例,男47例,女35例;年龄36~73岁,平均52.6岁;肝癌28例,肺癌22例,乳腺癌15例,鼻咽癌7例,淋巴瘤6例,胃癌4例治疗用益气增液汤:太子参30g、黄芪20g,白术15g,麦冬15g,玄参20g,熟地20g,枳实10g,大黄6g,麻子仁20g.加水800ml,煎取200ml,复渣再煎取200ml,两煎混合后分2次服,每日1剂.结果:显效68例(82.9%),有效9例(11.0%),无效5例(6.1%),总有效93.9%停药后2周内总有效77例中,复发便秘12例,复发率15.6%
19.瞿氏运用增液汤加味治疗糖尿病便秘36例,其中,男19例,女17例;年龄最小45岁,最大78岁;病程最短2个月,最长4年.
表现为大便干结,甚则如羊屎状.全部病例均符合糖尿病诊断标准,排除其他肠道病变所致的便秘.治疗用生地麦冬、全瓜蒌、决明子各15g,玄参15~30g,炒枳实、枳壳、火麻仁各10g日1剂,水煎分2次服,2周为一疗程.常规控制血糖,忌食辛辣之品治疗结果:经1~2个疗程治疗后全部治愈,近期治愈率达100%.
20.张氏运用自拟增液汤治疗脑卒中后便秘58例,其中男26例,女32例,病程2周至7年,年龄60~70岁平均年龄65.5岁,病程28日至7年,平均病程2.5年.纳入标准:①已经CT或MR确诊为脑梗死或脑出血,经治疗病情已稳定.②主诉大便量少,质硬,排便困难.排便时,1/4时间均费力.排便困难合并一些特殊症状,如长期用力排便,直肠胀感,排便不全感(1/4时间)③7天内排便次数少于两三次,经常需用手指挤压肛门周围来协助排便④除外肛直肠器质性..
病变.排除标准:①经结肠镜或钡灌肠检查存在结直肠肛门的器质性病变.②代谢性和内分泌病.方法:每晚餐后1小时服增液汤.增液汤方药组成:白术30g、枳实25g、当归15g、苏子15g、火麻仁20g,水煎,顿服.嘱其每天多食蔬菜、水果及富含粗纤维食物,每晚餐后定时如厕15~20分钟.结果:58例患者,显效34例(59%),有效20例(34%),无效4例(7%),总有效率93%.
按:自拟增液汤以白术、枳实为主药,入脾、胃经;白术有补气健脾,促进胃肠分泌的功能;枳实能破气消积除痞,使胃肠平滑肌的兴奋性增强,并使胃肠蠕动规律化;苏子归肺与大肠经,能降气润肠,肺与大肠相表里,宣降肺气则大肠通;当归能补血、活血、止痛、润肠;火麻仁润肠通便.诸药合用,功补兼施,兼顾肺脾胃及大肠,共奏润肠通便、调畅气机之功.
【病案举例】
1.梁某,女,30岁,2003年1月16日初诊.主诉:便秘3年.患者3年来大便难排,干结,需服调肠通便药(如排毒养颜胶囊等)方能排出,不服药则3~4日大便1次,便干,量少,有时形如羊屎.追问病史,患者便秘为自第二次生产后开始一般无腹痛,纳一般,寐差,梦多,易醒,小便调,口干无口苦,无潮热盗汗舌干红,苔薄白,脉弦细.肠镜未见质性病变.肛门直肠测压和胃肠通过时间试验提示:混合型便秘.中医诊断为阴虚肠燥之便秘.治宜滋阴润肠通便,方用增液汤加减:玄参30g,干地黄30g,麦冬30g,玉竹30g,枳实15g,大腹皮15g,广木香12g(后下),火麻仁30,郁李仁15g,虎杖15g,火炭母15g,当归12g,炙甘草5g;同时予生物反馈训练.间断治疗2月,目前排便困难较前明显减轻,继续坚持门诊复诊,以期巩固疗效.
按:《医宗必读·大便不通》说:"更有老年津液干枯,妇人产后亡血,乃发汗利小便,病后血气未复,皆能秘结."方中增液汤滋阴生津;玉竹助养阴之力;火麻仁、郁李仁、虎杖增润肠通便之效;大腹皮、广木香调畅气机,《本草纲目》中云"木香乃三焦气分之药,能升降诸气."大腹皮可以"降逆气",两药合用,使气机调畅,清阳得升,浊阴得降;本方妙用当归,不仅可以补血活血,且可以润肠通便,上药共用,相得益彰,疗效显着.30
余按:本案以滋阴通便之法治疗虚秘之阴虚秘.该症常见:大便干燥,形如羊屎,数日一行,无腹胀腹痛,尿清长口干口臭可伴形体消瘦,两颧红赤,心烦少眠,潮热盗汗,腰膝酸软.舌红少津,苔黄或少,脉细.
2.何某,女,50岁,农民.反复便秘1年,有时结如羊粪一粒粒,大便困难,肛门疼痛,时有出血.曾多次在当地医院服中药、西药疗效均不佳,遂来诊.症见:大便干结难解,5天解1次,腰酸腿软,舌质淡红,苔薄少津,脉细弱.予以麻仁丸2个疗程,大便变软,但停药半个月后大便又秘结.随改用加味增液汤治疗,服药1个疗程后,大便正常,继用1个疗程,随访半年未出现大便秘结.
按:中医认为便秘其病位虽然在大肠但与其他脏腑、经络、气血、津液皆有密切关系,是阴阳、脏腑气机失调的一种局部表现.病性属虚,习惯性便秘是一种慢性病,久病必虚.症属津虚血少,肠道失润.正如《医宗必读·大便不通》云"更有老年津液干枯,…皆能秘结."要之,脾肾阴阳气血俱虚,阳虚不能蒸化津液,濡润肠道;阴亏则肠道失荣而更加干枯,二者均可导致大便排出困难而秘结不通.笔者用加味增液汤中的生地黄、玄参、麦冬滋阴清热增液,取其"增液行舟"之意,配合质润多脂之火麻仁,以滋阴润肠通便;锁阳、肉苁蓉温肾壮阳,润肠通便;何首乌滑肠润下,补益肝肾,养血生液,共为君药;配以枳壳、厚朴、陈皮理气宽肠,消痞散结,通腑,为臣药;甘草临床疗效颇佳(31共
调和诸药.诸药合用,共奏滋阴补阳而润肠,行气通腑,标本兼治,故3.患者,25岁,职工,2000年2月22日就诊.诉2年前由于饮食不节,复又情志烦愁,以致胃脘胀满,甚则胸胁作胀,口苦,纳减,服吗丁琳等效不明显,继则大便秘结,需4~5日1次,便千难解,历久不愈,故就诊于中医.观面色萎黄,形体偏瘦,神疲肢倦,嗳气时作.
苔黄腻,脉弦细.证属气秘.肝脾不和,气机郁滞,化热灼津,传导失常,治以理气和胃、增液通便.药用:玄参10g,麦冬10g,生地黄15g,北沙参30g,炒枳壳10g,麻仁10g,制大黄10g,全瓜蒌15g,郁李仁10g,厚朴6g,佩兰10g,柏子仁15g,鸡内金10g,当归15g,谷麦芽(各)15g,7剂.医嘱:忌辛辣食品,多吃蔬菜,多饮水.二诊:药后大便较前通畅,2日1次,口苦轻减,胃纳稍增,苔略腻,脉弦细.原方去佩兰、柏子仁,加陈皮5g,木香6g7剂.三诊:服药后面色转润,大便每日1次,略干,精神渐佳,再守服原法.每日1剂,连服14剂,以巩固疗效.5月后随访,大便正常,未见复发.(32按:便秘可因于饮食不节、情志不舒、忧愁思虑所致气机郁滞、大肠传导失职、糟粕内停而成秘结,即所谓"气内滞而物不行".情致不舒、气机不畅则推动无力而粪便内停;气滞不行,郁而化热则胁胀口苦;脾运不行,胃纳不佳则面色萎黄,形瘦神倦证属肝脾不和,故治以增液汤加疏肝理气健脾之品.方中以增液汤加北沙参滋阴增液润肠,炒枳壳、厚朴理气疏肝,制大黄、全瓜泻下积滞,麻仁、郁李仁、柏子仁润肠通便,佩兰、鸡内金、谷麦芽消食和胃运脾,当归滋阴养血.
合而用之则滋阴通便,增液行舟,理气导滞,标本兼治.
4.患者,女,32岁,农民,于1999年8月15日就诊.诉4年前出现腹胀痛不舒,常口苦口干伴口臭,继则大便不畅,干结难解,解出大便如颗粒状,常需1周方解出1次,情绪急躁易怒,近日来大便难解尤剧,腹胀尤甚,而来就诊.现面黄略带浮红,脉弦数,苔薄黄.证属热秘.肠胃积热,耗伤津液,腑气不通,以致便秘.治以清热、润肠、通便.处方:生地黄15g,玄参10g,麦冬0g,当归15g,白芍15g,制首乌15g,全瓜蒌152g,火麻仁10g,郁李仁10g,炒枳壳10g,制大黄10g(后下).7剂.忌辛辣食品,多吃蔬菜,多喝水.
二诊:药后腹胀减轻,面色仍黄,大便较前通畅,3~4日解1次,便略软,仍不通畅,口干口苦略减.原方减制首乌、谷麦芽,加佩兰10g.7剂,医嘱如前.
三诊:大便每天1次,但仍不通畅,口口苦已除,胃纳渐增,苔薄,脉弦,仍以理气通便.原方继服7剂.
四诊:面色由萎黄转红润,胃纳渐增,腹胀口臭已除,大便亦渐正常,便软成形,再以前方出入.原方加淮小麦30g,佛手片6g,玫瑰花3g,14剂.医嘱:忌辛辣食物,勿动怒,养成每日定时排便习惯,5月后随访排便正常,未复发.
按:大便秘结,常治之以下法,有寒下温下、润下之分杨老认为多年习惯性便秘的病机,情志失调,气机郁滞,"气有余便是火",火热灼阴,导致液涸津枯,无水行舟,遂成便秘治以润下法为主,润下药的代表方剂,如麻仁丸、五仁丸等,药物则以火麻仁、郁李仁、柏子仁之属,以润肠通便.但是这类药物虽有润下之功,却无滋阴之长,犹如舟楫,河水干涸,怎能行驶船舶.前贤吴鞠通曾言"津液不足,无水舟停者,间服增液".增液行舟,确是经验之谈.关于增液汤的适应症,吴氏指出:"阳明温病,无上焦证,数日不大便,当下之,若其人阴素虚,不可行承气者,增液汤主之"选用玄参咸寒润下,生地黄滋阴壮水,麦冬甘寒养阴,三药相辅相成,共奏润肠通便之功.配合麻仁丸加减,综观全方,有增液汤之养阴润肠,又有当归白芍之养血;有理气疏肝之枳壳、木香,又有全瓜蒌、制大黄之泻实;有厚朴之苦降,又有鸡内金、炒谷芽、炒麦芽之和胃运脾滋阴助水,增液行舟,和胃醒脾,理气导滞,标本兼治.32
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5.范某,男,42岁,平素肠胃积热,自幼3天一便,排便还顺利.
35岁左右,间隔时间开始延长,排便也困难曾服用通便灵、三黄片等只起到暂时缓解,几天后便秘再次发生尤其食用辛辣、膨化食品及每年的秋燥时节,曾反复发生不明原因上牙齿根尖坏死,脓肿,便秘严重时并发阑尾炎.服用增液汤加大黄使大便保持1~2天至少一便,间断服用约3年,大便基本正常,阑尾炎痊愈,牙齿基本好转.
按:便秘的基本病理改变属大肠传导失常燥热内结于肠,耗伤津液;或由于人阴素虚,随年龄增长阴液渐显不足,使原来的便秘越来越重;肺热下移大肠,肠胃积热;素体阳盛或饮酒过度,或过食辛辣厚味,致肠胃积热,出现津枯肠燥而后便秘,此时非增液不可.温病之小大便,不出热结、液干二者之外,其偏于阳邪炽甚之实热证,则从承气法矣:因此本文用大黄即从此来其偏于阴亏液之半虚半实证,则不可混施承气,故以增液汤代之(玄参、麦冬、生地)三者合用,"无水则舟停"做增水行舟之计,故汤名增液.吴氏直指增液汤为增水行舟,可知增液汤为无水舟停之津伤重而热结轻、半虚半实之证,用此方重在直接增补其液亏,使水道溢而舟自行.吴氏"不可行承气"之告诫是因其人阴素虚,若用承气类荡涤肠胃,则津液愈耗,不仅燥结不下,反致便秘更甚,此时惟用增液汤三味甘寒柔润之品滋养阴液,方可滑润肠道,使热结液枯的粪便得以自下,犹如水涨则船行通畅,故称增液汤为"增水行舟"之计.增液行舟,养血润燥从而通利肠腑,腑气通则内热不生,阴血得养,滋阴补血,清热生津,润肠通便.146.陈某,女,75岁,便秘反复发作5年.习惯性便秘,三五日甚至1周排便1次,大便干结难解,曾服麻仁丸、番泻叶、新清宁等药物治疗,效果不佳.证见口干、腹胀,舌红少津,苔黄燥,脉细.中医诊:便秘.证属津液不足,大肠液亏,治以增液润燥,润肠通便.处方:玄参、生地、麦冬各25g,桃仁、柏子仁、瓜蒌仁、苦杏仁、火麻仁各10g,当归15g,陈皮6g.水煎服,每日剂并嘱多食水果、蔬菜,多饮水,治疗2周后,大便不干,2日一行,舌稍红,舌质渐润,脉细.继服1周后,大便调畅,舌苔正常,脉细弦.
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按:老年患者症、舌、脉一派阴伤之象,乃因胃阴不足,津液不能下及大肠,致大肠液亏,肠失滋润,因而大便秘结干燥,难于排出.故用增液汤增水行舟,酌加五仁汤润燥通便,则便秘得除.
7.王某某,男,壮年农民.2000年8月1日初诊时时汗出,大便秘结已8个月.某医以卫阳不固及脾约论治,用玉屏风散加浮小麦、麻黄根等,后亦用麻子仁丸合玉屏风散治之,服药皆似有效,但药停其症如故.半年未愈,体渐疲乏,便秘益重,稍事活动及进餐时汗出如浴.追询病史,本年年初因劳累未待汗干,即用凉水擦身,自此常汗出,渐现便秘.诊时两关脉浮缓无力,尺脉沉迟而涩.此汗出卫虚不能固外,病久营弱不能内守,致津血被伐,则便秘乃成矣.拟调和营卫、益气养营:桂枝、白芍、当归、生姜各10g,大枣15g,党参、黄芪各30g,炙甘草6g.嘱其小量频服.3剂后复诊,自汗已止,便秘稍减.
药已中的,勿须更张,原方去黄芪,加熟地20g,火麻仁10g,嘱服5剂,未再来诊.去年5月因痔疮发作,诉其旧病未再复发.
按:大便的排泄,虽属大肠所主,但必赖津血的濡润和气血的推动,亦须脏腑功能正常,大便方能自调.汗化生于血,过汗则津血受伤,肠道濡润失常,以致大便干结.《伤寒论》第53条云:"病常自汗出者,营卫和则愈,宜桂枝汤."《灵枢营卫生会》云:"营卫者,精气也,血者,神气也,故血之与气,异名同类焉."又云:"夺血者无汗,夺汗者无血."本例治法宗此大论,用桂枝汤调和营卫;佐归、芪、熟地益气养营;更增火麻仁润肠,俾营卫和而汗止,气血足而便行也33
8.陈某某,男,37岁,工人.1998年3月16日就诊去年10月咽痛、发热,西医予抗生素静脉输液治疗,烧退后食量减少,肢倦神疲,大便燥结,服大黄苏打片或牛黄解毒片后大便方通今年2月兼现心悸、失眠、少腹胀满,大便三四日一行,硬结如羊屎,常规服用果导片及番泻叶泡水,有时还须用开塞露后方能大便观其面色萎黄,舌质淡,苔薄少津,诊得脉沉细无力.追询病史,该患者年幼时食量偏少,易现腹胀,食有不慎,即见腹泻.纵观权衡,脾本不足,因热就清,致脾更虚,延久不愈,再伤其阴.此气阴两虚,其标在肠,其本在脾.拟健脾益气养阴之法论治,处方:白术、太子参、黄芪各30g,当归、枣仁、火麻仁各15g,升麻、枳壳各10g,炙甘草6g水煎内服,每日1剂,嘱服5剂.二诊诸症大减,仅大便稍硬,但已自能排出.继原方加生地15g,白术增至40g,连服10剂而告愈.
按:脾位居中焦,主转输,大便之通调与否,与脾有密切关系.本例属气阴不足,气虚失于运转,阴虚不能濡润而致便秘.《素问·太阴阳明论》云:"阴者,地气也,主内,故阴道虚"张景岳注云:"内伤多不足,故阴道虚."该例病证宗此妙义,仿归脾汤健脾补血之意,重用白术之气味芳香而甘润,专补脾阴;佐生地、火麻仁养阴润肠;另加腑得润,故其大便自通矣使脾气健运,转输乃复,阴血充沛,肠升麻助脾升清;枳壳降气宽肠
9.宋某,女,56岁,教师.1980年9月15日就诊,习惯性便秘已十余年,便似栗状,3~4日一行,经常用番泻叶、果导等以缓其急,痛苦不堪.在服用泻药后,虽便稀行,不日复又秘结,体型瘦弱,口干不多饮,眠差多梦,腹满不舒,欲便不行,苔薄舌淡红,脉细证属气阴两虚,血亏肠燥,便结难行,犹如水涸舟停.治拟滋阴益气,养血润下,方用增液汤加味.玄参、生地、生首乌夜交藤各12g,北沙参15g,麦冬、苁蓉各8g,枳实、桃仁、当归、生甘草各6g,6剂嘱服药后待便畅行,改为隔日1剂.9月23日二诊:服药2剂便渐通畅,持续8日未结,惟恐反复.再步前意为滋肾养血、健脾益气之法,以善其后.上方加枣仁、枸杞各10g,淮山药15g,5剂.并嘱服六味地黄丸,早晚各吞服6g,巩固其效,随访一年,健康无恙.
按:本例患者,系肝肾阴虚,虚热内生,津液暗耗,属血虚津亏肠燥之证.运用"增水行舟"法中加当归、桃仁活血养血,使血行通畅,内脏得以滋润,而使腑气畅通.再增枣仁首乌、苁蓉养血安神及滋燥养荣善后之用35
10.患者,男性,81岁,因患肺癌半年,肺部感染入院,治疗后,感染控制.但是此患者习惯性便秘10年余,5~10日方行一次,便时努责常气喘汗出,努责不出则以手掏之,伴有口干不欲饮,舌质红少津,少,舌尖光剥,脉细.证属阴虚便秘,乃因肠道津枯失濡所致.
投以增液汤以滋阴增液,润肠通便,方用玄参15g,麦冬12g,生地15g,枸杞子10g,炙甘草6g.水煎分服,日1剂,在服用汤剂的同时,因患者血浆蛋白低,血浆总蛋白为56g/L,白蛋白25g/L,白球比0.81,随予静脉滴注白蛋白10g,以纠正低蛋白血症.3日后大便转为每日或2日一行,且较通畅,观察2周后出院.
按:便秘一证有虚实之分,虚秘又有气虚阴虚之别.增液汤所治便秘主因肠道阴血亏虚,致使肠道干涩,粪屎不下而致,用此方增益津液,清热润燥通便,为其正法.增液汤中三药:"独取玄参为君者,玄参味苦咸微寒,壮水制火,通二便,启肾水,上朝于天,其能治液干,固不待言.""麦冬主治心腹结气,伤中伤饱,胃络脉绝,瘦短气,亦系能补能润能通之品,故以为之佐.""生地,亦主寒热积聚,逐血计",故汤名增液,合而用之增水行舟以通便秘36作
痹,用细者,取其补而不腻,兼能走络也;三者合用,作增水行舟之11.焦某某,男,70岁,1982年5月因外感风热,症见头痛、咽痛、发热,汗出全身不适,纳差.近来反复高热,谵语,腹痛腹胀,大便15天未通.曾在当地医院静脉滴注葡萄糖氯化钠溶液加维生素C,口服果导片泻下药数天未排便,自备大黄5g水煎服仍无排便之感.家人视其年龄较大,病情较重,久治未愈已料理后事.临床症状:面色潮红,全身发热,口唇燥裂,口渴频频少许冷饮全腹胀满能触及粪结之感伴压痛.舌红绛无苔,脉洪大有力.药物组成:玄参30g,生地24g,麦冬24g,大黄10g,芒硝10g,枳实10g,厚朴10g,陈皮6g,甘草6g用法:芒硝(溶化)、大黄(酒制后煎).告诉家人水煎后先服一剂,若不排便将2剂药合煎分次频服.家人一开始2剂药合煎一次服下,服后约2小时患者自感肠道蠕动有矢气,排便若"羊屎"表面带黏液,质较硬,便后患者自感全身舒畅,上述诸症已消.欲求食物,将食小米,,:粥一碗,下午服第2剂药排便1次粪结伴水样,一周后痊愈.
按:患者年高病久持续阳明热盛,热极伤阴,阴液亏损,燥屎难下,属于虚实兼杂,但从整体观察,面色潮红,脉洪大表示正气旺盛现,,
处在正邪相争.本来先缓下如不排便再急下,所谓"急下存阴".一开始就用急下,因患者病情较重,燥热内盛,故予急下取效.312.患者,女,72岁,2005年8月12日初诊便秘、腹胀、食欲欠佳反复发作5年.现大便干燥量少,排出困难,便意缺乏,无肠蠕动的感觉,肠鸣音少,大便3~4天一次,甚则每周一次,经常服用"通便灵"、"麻仁润汤丸"等,效果欠佳,舌质淡苔白腻,脉沉细.证属脾肾虚弱,气阴不足.治以健脾补肾,益气养阴.处方:生黄芪30g,当归10g,肉苁蓉15g,瓜蒌30g,生地20g升麻6g,白芍15g,玄参30g,鸡内金10g,砂仁(后下)6g,焦三仙各10g,大腹皮10g,枳壳10g,厚朴10g,郁李仁12g.水煎服,每日1剂1周后自觉腹胀减轻,肠鸣音较前增多,有肠蠕动的感觉,大便2~3天一次,干燥好转.效不更方,连服3周,腹胀消失,食欲渐增,大便基本每日一次,大便量明显增多,亦不干燥,患者甚为满意.
按:肾主五液,开窍于二阴而司二便.如肾阴虚,则人体内津亏液少,不能滋润肠道,"无水行舟"而便秘;如肾阳虚,则温煦失权,寒凝肠胃,造成津液不化,肠失濡润,肠蠕动减慢而便秘.老年人肾气衰,所以也常发生肾虚便秘."济川煎"(景岳全书》方)具有温肾益精、润肠通便的功效.方中肉苁蓉温肾益精,暖腰润肠;当归养血和血,润肠通便;牛膝补肾强腰,性善下行;枳壳下气宽肠而助通便;尤妙在稍加升麻以升清阳,清阳升则浊阴自降,配合诸药,以加强通便之效.增液汤具有滋阴清热、润燥通便之功老年便秘患者多伴有大便干结量少症状.故方用玄参味苦咸微寒,壮水制火通二便;麦冬、生地亦系能补能润能通之品;三者合用,作"增水行舟"之计.1913.张某某,女,78岁,离休干部.200年10月20日初诊老抠多年不明原因大便秘结,每3-5日甚或1周大便一次,易医数十枉效.
服大黄或番泻叶水排便,初服即效,续服无功,常须灌肠排便.诊时患者呻吟,腹胀少食,肛门坠逼,诉已1周未大便,指检肛内积粪成团且硬,当即用手抠散并掏出积粪,再灌肠排便.后经纤维结肠镜检查,见肠壁附有厚厚一层粪便,镜下放水冲之不散.诊得舌质老敛,苔薄黄燥,脉沉涩少力.此年老气营两亏,肠蠕动减弱,致上焦不通,津液不下,故粪不应时下而反生他症矣.拟益气和营,润燥生津黄芪、白术、太子参、枳壳各30g,黄芩、白芍各20,生地、麦冬、玄参、桃仁各15g,火麻仁1鲍,柴胡5g.文火煎煮2日1剂.3剂后复诊,服药后第二天大便1次,后间日1次,饮食量增,肛无坠逼,诊得苔已不燥,脉沉和缓.告之年老病久,不可大意,仍需服药以巩固疗效,将原方黄芩易草决明30g,嘱其每日服2次,10天后若能自解大便,每天改服1次,坚持服药2个月,并养成定时大便习惯.今年3月电告曰:"停药半月,自能排便,需再服药否?"告之病既已愈,可停药矣.
按:老年便秘,男女皆有,原因虽多,但总由脏腑气血皆虚,肠蠕动减弱,废渣不得下行,而致上焦不通,津液不下,故大便不能应时而下.本例用参、芪、白术补气固本,强脾和胃;仿吴鞠通玄、麦、生地增水行舟、润燥生津;遵仲景柴胡理气滞、通上焦;黄芩清肺热、达下焦;另增白芍苦酸养阴、和里缓急;枳壳量重激活胃肠运动;桃仁、火麻仁活血润燥滑肠.此气足营和,三焦通达,胃肠复常,岂便秘不愈耶.
便秘的发病与中老年肠道解剖及生理功能改变有一定关系,由于中老年肠肌张力降低,肠蠕动力减弱造成食物残糜在肠道停留时间过长,水分被吸收,粪便变得较硬而难以排出粪便在肠内滞留时间过长,肠内腐败菌产生腐败物质如氨、硫化氢、吲哚、亚硝胺、内毒素等,这些腐败物质被机体吸收进入血液后,可导致头晕、乏力、失眠、色素沉积、老年痴呆等病证的发生;粪便干硬,排便困难,排便时用力,可导致肛裂、痔疮、妇女子宫下垂等病变.中医认为便秘主要是由于素体脾虚或病后脾胃虚弱,缺乏中气的推动之力,不能建立正常的胃、结肠反射机制,导致大肠传导无力;肾虚司大肠的功能失常;各种原因引起的阴血不足;胃肠积热、饮食停滞;中老年人气血衰退及不良的生活起居习惯等因素而导致便秘的发生.中医药对中老年便秘的治疗多采用"以泻为主"、"增液行舟"等治疗方法,但远期疗效欠佳,过量运用泻下药甚至可造成"泻性结肠"我们在临床上应当看到本病多为脾胃气虚,中气不足,导致肠道运转无力,加之中老年阴津不足,肠道涩滞,运行不畅所致.采用增液汤合补中益气汤加减治疗以补中益气、升阳举陷、滋阴通便,方中黄芪、党参、白术补益肺脾之气,使肠道运化有力;柴胡、升麻升清降浊使气旺而推动糟粕下行;陈皮、壳理气,当归和血,三仙健胃消食化积;玄参、麦冬、生地滋阴生津,增液通便.诸药合用,共奏补气健脾,滋阴生津,润肠通便之功.
14.姚某,女性,78岁,1998年8月20日就诊患者便秘1月余,每5~6天一行,小便黄,纳呆,口干,腹胀,心烦,苔少,脉细数.
用术增液汤水煎服1剂,6小时后秘结自通.继服6剂,症状消失.
随访半年未复发.
按:便秘是老年人常见病,它能影响患者的身心健康和生活规律.
其病机多为热邪伤津而致,治宜滋阴润燥通便积术增液汤以玄参咸寒润下为君,伍以麦冬之甘寒滋润,生地之滋阴壮水,三者均属质润多汁之品,共奏滋阴清热、润燥通便之功.另加枳实行气散结,消痞除满,加速排泄热结;加炒白术健脾益气,渗湿通便;肉苁蓉滋阴补肾,温阳通便,恢复肠动力.
15.王某,男,50岁,2000年3月2日诊患糖尿病2年,近1年来伴大便秘结.平时服格列吡嗪、二甲双胍控制血糖,近期空腹血糖控制在8mmolL左右.大便干结,甚则如羊屎状,数日一行,腹胀不适,口干欲饮,纳可、舌质红、苔薄黄少津,脉细证属消渴病阴虚津亏,肠道失濡,无水行舟.治以养阴润燥,增液行舟.药用生地、麦冬、炒枳实、决明子、枳壳各15g,玄参、全瓜蒌30g,火麻仁10g.日1剂,水煎,早晚分服.药进7剂,随访半年,便秘未再复发.
按:糖尿病并发便秘,西医认为是糖尿病影响植物神经,致肠蠕动减慢,大便在肠道内停留时间过长所致.一般患者常采用西药便塞停,或开塞露、番泻叶等治疗,但只能解一时之苦中医认为阴虚燥热是便秘的基本病机.阴虚燥热灼津,肠府失润,无水行舟,便秘乃作治疗以增液汤增其津液,炒枳实、枳壳理气通腑;全瓜、决明子、火麻仁增强其清热润燥之力,诸药合用滋阴增液,润燥通腑,使津液充足,肠府得濡而大便自通.28
16.李某,24岁.1999年5月20日初诊.产后4周大便燥结,数日不解,口苦咽干,烦热少寐,腹胀满.舌红少津,苔薄黄,脉细数.
中医诊断:产后大便难.证属:阴虚内热,肠道燥结治以滋养阴液,润燥通便,兼清虚热.方用增液汤加味:玄参、麦冬、生地各15g,火麻仁12g,枳实6g,大黄8g(后下).水煎服,每日1剂1剂后大便解,4剂后痊愈.
按:患者由于分娩时失血较多,伤及阴液,津液亏虚,肠道失于濡润,而致大便不通.此方养阴润燥通便,标本兼治,故取效较捷.
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