钱秋海以破血法治疗皮下脂肪瘤经验撷菁
李中川，杨文军皮下脂肪瘤即浅表脂肪瘤，是一种由成熟脂肪组织构成并发生于皮下的软组织良性肿瘤，是迄今为止最常见的间叶组织肿瘤。皮下脂肪瘤好发于肩、颈、背、肩胛间、臀部、前臂等处，肿块多为单个，也有多发情况。瘤体大小不一，凸出皮肤表面，呈扁平团块状或分叶状，按之较软，一般无明显压痛，与周围组织无黏连，推之可以移动，肿块生长缓慢，长到一定程度后可
自行停止生长而固定不变。好发于成年人，30～50岁年龄段最多见。中医学称皮下脂肪瘤为肉瘤，瘤体初觉如桃李，渐大则如拳，其根基明显而能移，瘤体质坚实而柔韧，皮色不变，无热无寒，《外科正宗》云∶"肉瘤者，软若绵，肿似馒，皮色不变，不紧不宽，终年只似覆碗然”。
病因病机
1西医病因病机
皮下脂肪瘤的发病原因尚待进一步研究，目前认为可能与12号染色体的重组有关。肥胖、高血脂、高血糖等也是其发病的危险因素。局部创伤后有时也会出现脂肪瘤，但创伤是否为其病因尚不明确。多发损害病例可有家族史。
2中医病因病机
中医认为，肉瘤的发生主要在脾。脾主肌肉，由于思虑过度或饮食劳倦伤脾，脾虚运化失司，痰湿内生，气滞血瘀，痰瘀聚积而成肉瘤。
治 疗
在治疗上，西医无有效药物，只有等肿块长大到一定程度或伴有疼痛时，才考虑手术切除。但是这种治疗方法会留下瘢痕，对于颈、前臂等暴露部位的手术，即使经验丰富的医生研究出“挤切法”等减小切口的方法，也很难为人们所接受，而且手术后很容易复发。
中医在治疗皮下脂肪瘤方面颇有成效，理法方药较为完善。常以郁滞伤脾、痰气凝结为病因病机，有虚实之分。虚者为脾虚痰湿，以健脾宽中、燥湿化痰为治法，采用归脾丸合二陈汤加减；实者为肝郁痰凝，以疏肝行气、解郁散结为治法，采用十全流气饮加减。现代医者有从化痰软坚散结入手，以温胆汤加减或海藻玉壶汤加减治疗；有从健脾行气以消痰之源入手，以参苓白术散加减治疗；亦有另辟蹊径，以石灰粉、食用碱等配制缩瘤灵，涂抹治疗，均取得了较好的疗效。
钱秋海教授结合多年临床经验认为，现代人的饮食不忌肥腻，作息时间紊乱，生活压力较大，这些因素都会引起血液稠浊，流动缓慢，加之运动较少，正气不足，无力推动血液运行，导致血液流速更慢，最终在局部停滞不前，淤积成瘤。对于这种病因引起的皮下脂肪瘤，如果再只从传统的化痰散结法入手，显然鲜有成效。钱师根据自己多年临床经验，反复琢磨，认为对于皮下脂肪瘤，除考虑气滞痰凝等致病因素外，还应考虑病人是否因“血瘀”致病。《景岳全书》有云∶“夫瘤者留也，随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血乖违”。钱师受其启发，并考虑到皮下脂肪瘤的顽固性与反复性，将破血法纳入到临床治疗皮下脂肪瘤的验方之中。
钱师在临床中以破血法为原则治疗皮下脂肪瘤见效颇速，恰如西医之手术刀切除瘤体的干净利落，而其本身又有独特的中医优势，避免了治愈后反复发作的情况，更无瘢痕可言。钱师之破血法，以三棱、莪术、香附、郁金、当归、丹参、川芎、半夏、皂角刺、白芥子、夏枯草为底方，随症加减。方中三棱、莪术相须为君药。三棱功善破血行气、消积止痛，偏于破血。《本草经疏辑要》云∶“三棱，从血药则治血，从气药则治气，老癖瘢痕积聚结块，未有不由血瘀、气结、食停所致，苦能泄而辛能散，甘能和而入脾，血属阴而有形，此所以能治一切凝结停滞有形之坚积也”。现代研究表明三棱中的三棱总黄酮具有较强的抗血小板聚集及抗血栓作用"。莪术也功善破血行气、消积止痛，但偏于破气。《药品化义》云∶“蓬术味辛性烈，专攻气中之血，主破积消坚，去积聚癖块，经闭血瘀，扑损疼痛”。现代研究显示，莪术中姜黄素类成分为其活血化瘀主要活性成分，■表术在全血黏度（高切）、血浆黏度、红细胞聚集指数、血沉、血细胞压积等方面，对“气滞血瘀”病症有明显改善作用…2。三棱破血中之气，莪术破气中之血，两药相合，增加了行气活血之作用。【香附、郁金行气解郁，半夏化痰消肿，由于破血药多药性峻猛，易动血、伤阴，故加入当归补血活血，使破血而不伤血。此四味共为臣药，配合君药共奏消瘤之功。更佐以丹参、川芎活血化瘀，皂角刺、白芥子、夏枯草化痰散结。整方配伍精当，思路清晰，随证加减，所以往往药到病除，效如桴鼓。
病案分析
张某，女，51岁，2015年3月20日初诊。主诉∶多发性皮下肿块1年余。患者自诉1年余前行子宫肌瘤切除术后，前臂开始出现皮下肿块，初起时肿块较小，略高于皮肤，按之较软，无疼痛。后皮下肿块逐渐变大，凸出皮肤，前臂其余之处及肩部、臀部亦出现皮下肿块，大小不一。现症见∶患者前臂部、臀部及肩部多发性皮下脂肪瘤，以前臂部最大，按之稍硬，无明显压痛，患者性情时而急躁时而抑郁，乳房时有刺痛，双下肢略浮肿，纳可，眠浅易醒，二便尚调，舌紫暗苔薄白，舌下脉络青紫，脉弦细。诊断肉瘤，证属气滞血瘀，治当以行气活血为原则，考虑患者瘀血较甚，故用破血。
钱师指出，患者年过半百，恰值绝经期前后，易出现烦躁易怒或消沉抑郁等情绪不稳的情况，气郁不行，无法推动血液正常运行，导致血瘀。子宫肌瘤切除术损伤脉络，血失约束，溢于脉外，也会导致血瘀。治疗上当以破血行气、化痰散结为原则，中药予以自拟破血验方加减∶莪术30g，三棱9g，郁金20g，香附20g，柴胡9g，黄芩9g，丹参30g，川芎12g，当归20g，皂角刺30g，半夏9g，陈皮15g，白芥子20g，夏枯草20g，炒枣仁40g，滑石粉30g，车前子15g。7剂，水煎服，日1剂，早晚各服150mL。
二诊∶2015年3月27日，患者未出现新发皮下脂肪瘤，原有皮下脂肪瘤均有所缩小，质地变软，乳房刺痛消失，双下肢浮肿改善，睡眠好转。舌淡紫苔薄白，舌下脉络青紫，脉弦。患者自述服药后大便偏稀，遂去黄芩，加炮姜6g，改当归15g，滑石粉15g，车前子20g。14剂，水煎服，日1剂，早晚各服150mL。
三诊∶2015年4月10日，患者臀部和肩部皮下脂肪瘤消失，体表无明显凸起，前臂部仅余下1处，肿块稍高于皮肤，按之较软，无乳房胀痛及双下肢水肿，纳眠可，二便调，舌淡紫苔薄白，舌下脉络青浅，脉弦。上方去滑石粉，车前子，柴胡，改郁金12g，酸枣仁12g，莪术15g，当归20g。30剂，水煎服，日1剂，早晚各服150mL。
2016年5月10日四诊，患者无明显不适，皮下脂肪瘤完全消失，舌淡红苔薄白，舌下脉络青浅，脉缓。彩色B超提示无异常。随访半年未再复发。
体会
中医学对于皮下脂肪瘤的记载和研究历史悠久，唐代孙思邈《备急千金要方》就有了“肉瘤”的分类。皮下脂肪瘤的发生是气滞血瘀痰凝的结果，是人体整体状态紊乱的体现，所以治疗皮下脂肪瘤的过程也是调节整个人体内环境的过程。钱秋海教授在总结前人治疗经验的基础上，认为除气滞痰凝外，血瘀也是皮下脂肪瘤的一大病因，他提倡的破血法，尤其适用于顽固性，多发性皮下脂肪瘤，在临床上取得较好的疗效，提高了患者的生活质量。
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