胃癌名医医案集锦

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于尔辛（1931年-），男，汉族，上海市人。原在上海医科大学附属肿瘤医院工作，现已退休，教授职称。1955年上海第一医学院医疗系本科毕业，进肿瘤医院放射科任住院医师和主治医师。1958年至1961年在上海第二届西医离职学习中医研究班学习并结业。1964年任肿瘤医院中医中药研究室负责人。1978年任肿瘤医院中医科主任和中西医结合研究室主任。1986年任上海医科大学肿瘤教研室主任。1986年任教授。1998年退休。

晚期胃癌

叶××，女，30岁

因多年胃病，而近日有黑粪，在外地作胃肠钡剂检查，拟为胃幽门前区癌而于1968年4月在外院手术，作胃大部切除及区域淋巴清扫术。术后病理为胃粘液腺癌，已侵至肌层。区域淋巴中，80％已有癌细胞。术后曾拟用化疗药物，因此一般情况差，白细胞计数甚低，而未应用。

1968年6月初诊：术后一月余，当时消瘦明显，乏力。气怯，纳少，大便不畅，苔薄，舌质偏红，脉软无力。拟为术后气虚。脾胃为中土，一身元气之本，胃既经手术，大部切除，脾气之虚可知、故脉软无力而见乏力，怯弱、胃癌手术以后、见此类情况，当然也有表现胃津不足者，本例尚不明显、予以健脾为主。以四君为主。

处方：党参30g 白术10g 茯苓15g 神曲15g 炒谷芽、麦芽各15g 生山楂15g 八月札15g 乌药10g 半枝莲30g。

本方党参、白术、茯苓为主药。因纳少，予神曲、炒谷芽、炒麦芽、生山楂。治标也。脾气虚弱，但多导致气滞不化，加八月札，乌药，少用之，以理气，助脾之运化、大便不畅，也常因气不健运之故，脾气壮盛，大便自通。但脾气壮盛，常有待一段时间。此时，若稍用苦寒泻下如大黄之类，苦寒败胃，更损脾胃，若不用缓泻药，又恐在脾气未复之前。大便阻滞，影响进食、因此少用半枝莲，因半枝莲有轻泻作用，其作用弱于大黄，不致重损脾胃，且半枝莲又有一定的抗癌作用、因此在上方中加入半枝莲。

服上药后，症状明显减轻。乏力改善，懒言好转，脉转有力，纳谷品香，大便得畅。原方续进。精神恢复，一身无所苦，心情亦随之舒畅；患者坚持服用上方达五年之久。以后恢复工作，每年仍继续眼药数月生存已二十二年，健在，无癌肿复发，转移情况。

近：患者胃癌经手术，癌肿已侵及肌层，且已有第二组淋巴结之转移，已属Ⅳ期。据一般文献报道，Ⅲ期患者，5年生存率仅20％左右。本例术后用中药，而有长期的健在生存。据笔者经验，胃癌术后的Ⅲ、Ⅳ期患者，如长期服用中药，5年生存率可提高至50%以上。中药短期服用不一定有益，笔者体会，服中药需坚持3年以上。

术后用何种中药，笔者意见，常用之所谓抗癌中药，如半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等，分为苦寒清热药，对胃癌术后患者，长期用常不利。宜少用、不用。术后常见者有脾气虚，以本例情况；只有是脾阳虚者，除乏力外，常见便溏、恶寒，宜温脾阳，以理中药为主，也有表现为胃阴伤者，则见舌红，口干之类，宜滋养胃阴。不论何种类型，中药都有可能调整至正常，并使术后晚期患者，得到较长的生存。

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病案二

患者刘某，男，72岁，2018年11月3日初诊。

主诉：朝食暮吐2周余。

病史：患者一年前诊断为胃癌，看了很多地方也不见起色，近2周出现早晨吃的东西，到了晚上就会都吐出来，而且一点也没有消化，人也变得越来越消瘦，属于典型的“朝食暮吐”。

到诊所的时候虽然是11月份，天气虽已转凉，但他穿的衣服差不多是别人的一倍。常干哕，自觉气机上逆，矢气少，大便也少，寐差多梦，舌体胖大苔腻稍腐，舌下脉络严重瘀阻，左脉滑涩小结代，右尺滑小豆，关重按弱。

西医诊断：胃癌。

中医诊断：反胃。

证型：脾胃虚寒，肾阳虚衰，火不暖土。

治则：温脾暖胃，补肾温阳，降气止呕，益火暖土。

拟方：吴茱萸汤，理中丸，四逆汤合橘皮汤加味。

处方如下：

吴茱萸10克、人参10克、生姜25克、大枣6枚、干姜10克、白术10克、炙甘草10克、黑附片10克、香附10克、陈皮10克、炒枳壳10克、柿蒂3克。5付，水煎服，一日三次。

患者吃了一付反馈，吐得更厉害了，原来是白天吃的东西到晚上才吐，现在是吃了就吐了！此是药力过猛了，病情由寒转热的好现象！

于是让他减量，一付药吃两天，药量减半后，明显好转。吃了几付药之后，不仅吐好转了，而且消化也好了，能吸收了，大便也正常多了，于是二诊时在原方的基础上加了炒五仙加强健胃消食之功。另配中药药丸一个疗程(3个月)，以治其本。

今所举两个病案，病机完全不同，一为痰气互结，气阴两虚，故用启膈散加减治疗，因启膈散在前已做介绍，在此从略，主要介绍一下第二个病案的用药思路。在此要先说一下重点：食入即吐者为热，朝食暮吐者为寒！

这个病案，看似简单的十几味药，实是蕴含着几个经方，更包含着临证灵活加减化裁的思路。

首先我们看一下，这其中有几个经方：一是吴茱萸汤，二是理中丸，三是四逆汤，四是橘皮汤，都是治呕哕的经方。

吴茱萸汤。《伤寒论》中的组成是：吴茱萸一升(洗)，人参三两，生姜六两(切)，大枣十二枚(擘)，分别见于阳明篇、少阴篇和厥阴篇。

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导读：对胃癌术后或失去手术机会的中晚期病人，在化疗的同时采取健脾益气佐以抗癌之中药治疗，可促进症状好转，提高生活质量，并有一定抑制肿瘤生长、复发或转移的效果。

案体：任某，男，36岁，北京市房山区农民。患者1990年11月29日突感上腹部疼痛，恶心，黑便2次，伴心悸气短、乏力，而急诊入院。查体体温37.1℃，脉搏102次/分，血压13.3/8千帕，呈急性病容，痛苦状，贫血貌，面色苍白，眼睑结膜、甲床苍白，表浅淋巴结无肿大，腹部软，肝脾未触及，剑突下压痛（+)，无反跳痛，舌质淡，苔薄白，脉沉细数。血常规检查白细胞12.0 ×109/L，中性粒细胞0.80，淋巴细胞0.20，血红蛋白46g/L，大便潜血试验（+++)。胃镜检查显示胃小弯有4cm×4cm 的溃疡、渗血，疑为胃癌。即行胃大部切除术，术中见肿瘤已侵犯浆膜，局部黏连，胃小弯及胃窦下部可触及多个肿大的淋巴结。术后病理提示胃小弯幽门区平滑肌肉瘤，肿瘤大小约4.3cm×4.3cm×2.5cm，表面溃疡形成，淋巴结转移2/8。术后1个月行ACP方案化疗1个周期，要求服中药治疗。中医辨证属气血双亏，治以健脾益气，养血安神，佐以抗癌。

处方：太子参15g，炒白术15g，生黄芪30g，茯苓15g，生地15g，当归10g，紫河车5g，血余炭10g，白芷10g，炒露蜂房6g，鸡内金20g，生麦芽20g，山萸肉10g，虎杖15g，藤梨根30g。每日1剂，水煎取汁，分2次服。

患者先后化疗6周期，中药健脾益气，佐以抗癌，随症加减，坚持治疗，同时配合加味西黄丸，每次2粒，每日3次口服。

1993年1月8日复查未见异常，胃镜显示吻合口小弯侧黏膜充血水肿，未见溃疡，病理检查胃黏膜组织中度慢性炎症，部分黏膜上皮呈绒毛状增生，患者无明显不适之自觉症状，食量每日0.4-0.5千克，体重增加7千克，体质良好，可参加重体力劳动。随访至今，已健康生存12年。

评析：孙氏针对不同胃癌分期及分型，采用中西医结合的方法治疗，对术后或失去手术机会的中晚期病人，采取健脾益气佐以抗癌中药，疗效较好。常用药物有太子参、炒白术、茯苓、炒陈皮、生黄芪、当归、桑椹、炒何首乌、鸡内金、生麦芽、血余炭、白芷、虎杖、藤梨根等。对肝胃不和者加白芍、柴胡、佛手、香橼、八月札、白梅花、炒枳壳以疏肝和胃，理气止痛；对胃热伤阴者加麦冬、石斛、天花粉、生石膏、知母以滋阴清热，益胃和中；对痰湿凝结者加半夏、竹茹、枳实、石菖蒲、藿香、砂仁、生薏苡仁、白豆蔻等化痰散结，温化中焦；对脾胃虚寒者加人参、干姜、桂枝、小茴香、炙甘草以温中散寒，健脾和胃；对气阴双亏者加肉桂、白芍、熟地、枸杞子、女贞子、山药、阿胶等以健脾益肾，养血安神。经治疗后，显示症状好转，生活质量提高，并有一定的抑制肿瘤生长、复发或转移的效果。本例患者属中晚期胃癌术后患者，在化疗的同时配合以健脾益气、抗癌之中药治疗，取得较好的疗效。

[石怀芝.孙桂芝辨治中晚期胃癌的经验.北京中医，2003，22 (2): 13.]

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导读：年老体弱，不宜手术的患者，主张保守治疗，临证应据辨证立法遣药，本案中医辨证属太阴虚寒邪盛，以温中散寒，消瘀止痛为治法，方选四逆汤加味，取得了较好的疗效。
案体:周某，男，61岁。患者胃脘部疼涌20余年，时吐酸、呃逆，开始几年服药后可缓解，后来渐重，饥则时涌。1970年4月病情进行性加剧，持续疼痛，纳呆，体虚，便黑，急送某医院诊治，诊断为“胃溃疡”“胃癌待排”，建议手术。但考虑血红蛋白仅45g/L，年老体弱，商定改由中医保守治疗。诊时患者按腹弯腰，呻吟不已，呕吐酸水，时时呃逆，饮食不下，恶寒肢冷，舌质淡，苔白腻浊。

辨证属太阴虚寒邪盛，治宜温中散寒，消瘀止痛，方以四逆汤加味。

处方: 炙甘草30g，炮姜30g，制附片（久煎）30g，上肉桂10g，公丁香6g。水煎服，同时配合回生丹，每次3粒，每日2次口服，痛止停服。

一周后再诊，患者疼痛大减，便血止，反酸、呃逆明显减轻，以甘草干姜汤加味缓服。处方：炙甘早30g，炮姜30g，上肉桂10g，砂仁10g，白豆蔻10g，茯苓20g，白丁香20g。服经调养月余，疼痛消失，饮食正常。

1979年7月20日追访，数年来曾轻度复发1次，服甘草干姜汤加味后愈，现已七旬，尚可做一些轻活。

[范学文．范中林六经辨证医案选．北京:学苑出版社，2007.]

评析：本例患者临床诊断为“胃溃疡”“胃癌待排”，因年老体弱，不宜手术，中医辨证属太阴虚寒邪盛，据辨证立法遣药，疗效满意。《素问·金匮真言论》云：“人身之阴阳，则背为阳，腹为阴。”腹部之病，按其部位分属太、少、厥阴，太阴为三阴之里，其脉从足入腹，属脾络胃。脾为湿土，阴中之至阴，凡伤于寒湿，则脾先受之。且脾与阳明胃相表里，脾虚胃亦虚，即所谓胃家不实，便是太阴病。此证显系属太阴虚寒邪盛，治疗始终抓住太阴主证，而太阴温里宜四逆辈，故首投四逆汤加味，兼以行气通络，散滞化瘀为治。方中炙甘草补脾益气，炮姜暖胃，制附子暖肾阳(久煎可去毒)，肉桂、公丁香助附子温肾。脾肾暖，则全身阳气旺，邪可祛，病可愈。