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一、桔梗散的源流
刘氏桔梗散乃“金元四大家”之首刘河间所制，“如身热、脉洪、无汗、多渴者，是热在上焦，积于胸中，宜桔梗散主之”。(《素问病机气宜保命集·解利伤寒论》)方由薄荷、黄芩、甘草、桔梗、连翘、山栀子、竹叶所组成。细考其方，实由凉膈散减芒硝、大黄加桔梗、竹叶而成。然《医宗金鉴·删补名医方论》却言：“张洁古减去硝、黄、加桔梗为之舟楫浮而上行，治上焦之热，便不实者宜之。”故人或谓此方为张元素所创，张教授认为，此实误也。桔梗散主要功效在于辛凉开达、清热宣肺，故为后世温病学家所重视。王孟英在《温热经纬·方论》中称之为清心凉膈散，并对其主治功效作了介绍。余霖认为此方可退胸膈及六经之热，并倡导再加重用石膏，直人肺胃，先捣其窝巢之害，以之专治疫疹初起之证?。张教授曾指出，余氏清瘟败毒饮即实由桔梗散、黄连解毒汤、白虎汤、犀角地黄汤合成，后人皆谓由银翘散组成，误余氏原意也。再如俞根初、杨粟山等人亦对桔梗散有较多论述。
二、桔梗散的理论基础及方义
张教授认为，桔梗散是轻清宣气法的代表方，轻清宣气是邪气初人气分，用性质轻清之品宣畅气机，透热外达的治法。轻者，质轻味薄，能扬散宣通，宣畅气机及透邪；清者，性凉，可凉泻而透邪热。正如何廉臣所说：“兼风者，透风于热外，刘氏桔梗汤(散)，加味栀子鼓汤二方最灵而稳。”(《重订广温热论·验方妙用》)热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘。桔梗散方中桔梗、薄荷质轻宣肺，使邪有出路，由气分透于卫分而出，竹叶、黄芩、栀子、连翘清气，使邪气从气分而化。诸药合用，含“治上焦如羽，非轻不举”之意。其中桔梗能宣肺、利咽、排痰，可做舟辑之品，载诸药上行。行之医话公众号整理编辑 如见咳嗽，则宣肺排痰；如见咽痛，则利咽止痛；如见热重，则引诸药人上焦，疏风清热。何秀山在《通俗伤寒论·发汗剂》按语中言道：“刘河间桔梗汤，君以荷、翘、桔、竹之辛凉，佐以栀、草之苦甘，合成轻扬之良方。善治风温风热等初起症候，历验不爽。”此论可谓精辟。
三、桔梗散的临床运用
桔梗散运用的主要病机是上焦热证，风热郁于肺经。“上焦热无它证者，桔梗汤(散)。”(《素问病机气宜保命集·热论》)。一般认为，上焦病证主要见于心肺二系。肺热壅盛，肺气不宣，气机郁滞则咳嗽、胸闷，痰热互结则咳痰不利；咽为肺之门户，肺热上灼咽喉则咽喉肿痛，咽部灼热感。邪热扰心则烦躁不寐，口舌生疮，口苦，“诸痛痒疮，皆属于心”，故心火旺盛可见颜面、皮肤疮痈。
1、治疗灼口综合征
田某，女，47岁。2010年5月7日初诊。
舌尖灼热，伴口干、口苦近2年。稍尽辛辣食物则症状加重，舌尖起裂口，外院诊断为“灼口综合征”。自诉已服大量中、西药，效果不明显。现心下痞满，大便干燥，2、3日一行，心烦易怒，少寐疲乏。舌尖红，苔白厚，脉细缓。
证属素体阴虚，兼见痰热扰心。先拟清心涤痰。
处方：刘氏桔梗散合黄连温胆汤加减。
药用：薄荷(后下)、黄连、炒栀子、槟榔、芦荟、炙远志、砂仁(后下)10g，桔梗、黄芩、连翘、竹茹、法半夏、茯苓各15g，竹叶、枳实、郁李仁、柏子仁20g，酸枣仁30g，甘草3g。
5月14日二诊：上方服7剂，诸症有好转，白厚苔渐退，大便稍通畅，原方减芦荟、远志，加麦冬、薏苡仁15g。
5月21日三诊：上方服7剂，症状明显缓解。
四、五诊先后减去薄荷、栀子、竹叶、竹茹、槟榔，加生地10g，白芍15g玄参、明沙参20g，再服10剂而愈。
按：灼口综合征是指发生于口腔黏膜(多见于舌部)，以烧灼样疼痛感觉为主的综合征，常不伴有明显的临床损害体征。患者舌尖红、灼热、口苦、心烦易怒，是心火上炎，煎津为痰，痰热扰心所致。心下痞满，少寐，苔厚，是痰热结于脏腑，脉细缓是素体阴虚。张教授认为，患者正值更年期中，故有一派阴虚火旺之像。清热不能伤阴，养阴不能碍邪。故先以桔梗散清上焦心火，黄连温胆汤清热涤痰，并加槟榔、芦荟通腑泻热，酸枣仁、柏子仁、远志养心安神，砂仁行气化湿。待热渐去，湿渐化，逐渐转变为方药重心，终以养阴清热，养血安神而愈。
2、治疗风热咳嗽
岳某，男，69岁。2009年11月27日初诊。
咳嗽2周，咳少量黄痰，咳痰不利。伴咽喉痒痛，流黄浊涕。颜面潮红，时潮热，舌红苔黄偏厚，左脉中取较弦。患者体胖，呈痰湿体质，素有高血压病史。
张教授认为此是风热挟同肝热，犯肺而咳。
处方：刘氏桔梗散、泻白散、小陷胸汤合方加味。
药用：薄荷(后下)、炒栀子各10g，荆芥、竹叶、黄芩、法半夏、全瓜蒌、杏仁各15g，辛夷、桔梗、枳壳、连翘、桑白皮、地骨皮、前胡各20g，甘草3g。
11月30日二诊：上方服3剂后，咳嗽缓解，咳痰较容易，效不更方，原方减辛夷，加麦冬15g。
12月4日三诊：原方再服3剂，诸症基本缓解，脉象依然弦劲，原方减荆芥、竹叶、前胡、连翘、加益母草、车前草、钩藤(后下)20g，牡蛎(另包)30g，麦冬15g。患者后因它疾就诊，言道上方服5剂后咳嗽基本缓解，潮热感也有好转。
按：患者咳嗽2周，且有咽痒痛，流黄涕，显是外感咳嗽，风热犯肺，故以桔梗散轻泄胸膈肺热，三拗汤宣肺止咳。邪热壅肺，煎津为痰则见胸闷、咳黄痰、咳痰不利，故以小陷胸汤分解痰热。张教授指出，轻清宣气法往往与分解痰热药物合用，即轻清胸膈痰热，如何廉臣所言：“其轻清气发痰热，如叶氏蒌杏桔贝汤(蒌壳、杏仁、桔梗、贝母、枇杷叶、冬瓜子、冬桑叶、橘红，叶氏验方)，此皆能清化肺气及通调水道，下输膀胱，俾气分伏热，上能从咯痰而出，下能从小便而出。”(《重订广温热论·验方妙用》)张教授指出，小陷胸汤分解痰热效果更佳。古人或言小陷胸汤用于治疗咳黄痰，咳痰不利，实咳白粘痰亦是痰热互之表现，亦可用之。因桔梗散疏风之力稍弱，此是外感咳嗽，故可加荆芥、辛夷、蝉蜕等疏风清热。又言：“治痰先治气”，“气行则痰行”小陷胸汤治痰热互结，咳痰不利，还需加枳壳、枳实、青皮、陈皮等行气祛痰。外感咳嗽，三拗汤本十分适合，但患者素有高血压，麻黄辛温动阳，故不宜。患者肝阳上亢，血压偏高，则见面潮红，时潮热，脉弦劲。木火刑金，内外合邪，则咳嗽更剧，故张教授加泻白散平肝泻肺。二诊时咳嗽明显缓解，故减去祛风药，再加益母草、车前草利水降压，钩藤、牡蛎平肝潜阳。先散风热，再平肝阳，则咳嗽易止。
3、治疗咽炎、扁桃体炎
袁某，女，27岁。2010年6月14日初诊。
咽干、咽痛近两年，加重半月。咯粘稠痰，痰色微黄，不咳嗽，咽部异物感，检查发现咽后壁充血，侧索部位少许粘痰。患者素有咽炎史，为阴虚体质，近日口中异味，眼眵较多。舌色不荣，苔薄黄欠润，脉细数。张教授认为此是慢性咽炎急性发作，当急清热通窍为要。处方：刘氏桔梗散加味。
药用：薄荷(后下)、炒栀子、黄连10g，黄芩、大青叶、枳壳、全瓜蒌、法半夏、厚朴各15g，连翘、桔梗、竹叶各20g，甘草3g。
6月21日二诊：上方服5剂，诸证明显缓解，患者诉睡眠一直不好，乃去薄荷、厚朴，加酸枣仁30g，炙远志、石菖蒲10g。
6月28日三诊：上方再服5剂，睡眠有所缓解，咽干，咽痛，异物感基本消失，上方去大青叶、黄连、全瓜蒌、竹叶，加明沙参、麦冬、玄参、丹参15g，酸枣仁45g，继服7剂而愈。
按：患者咽干痛，咯黄稠痰，苔薄黄，显是风热挟肺热侵犯咽喉所致，故以桔梗散疏风散热，清上焦热。因桔梗利咽效佳，但解毒力量不够，故加用大青叶、枳壳、厚朴行气，瓜蒌仁、法半夏祛痰。二诊时急性咽炎已得到控制，但患者睡眠较差，故加酸枣仁、远志、菖蒲宁心安神。三诊时咽炎已基本缓解，但患者有慢性咽炎史，且素体阴虚，脉细数，故合用麦门冬汤养阴清热。张教授认为，咽炎发作，咽后壁充血时需加大青叶、板蓝根等解毒利咽。而慢性咽炎，后壁黯红者乃邪毒致气血瘀滞，且何廉臣日：“凡用清凉，须防冰伏，必佐活血疏畅，恐凝滞气血也。”(《重订广温热论·温热总论》)故需加丹参、桃仁等化瘀通窍。张教授临床十分注重患者体质，如本例患者素体阴虚，故常合以麦门冬汤。如是气虚体质，常合以补中益气汤。如是阳虚体质，常合以麻黄附子细辛汤。笔者曾见一扁桃体炎反复发作、身热气虚患者，张教授以桔梗散合补中益气汤加减治之，数剂而愈。
4、治疗颜面痤疮
段某，女，2l岁。2010年8月6日初诊。
近两年来颜面散发红色丘疹，时轻时重，部分丘疹有脓点，局部皮肤色素沉着。平时出汗多，口干口苦，晨起咽干，时常烦躁，小便稍黄。苔厚腻微黄，脉弦滑。
证属肺卫蕴热，上熏头面，发为痤疮。
处方：刘氏桔梗散合仙方活命饮加减。薄荷(后下)、桔梗、炒栀子、黄连、白芷、浙贝母、金银花各10g，黄芩、连翘、竹叶、桃仁、薏苡仁15g，皂角刺各5g，甘草3g。
8月9日二诊：上方服3剂后，口干苦等证缓解，病重药轻，仍宗原法并加重剂量，处方：炒栀子、黄连、浙贝母、白芷、金银花、蒲公英各lOg，黄芩、桔梗、桃仁、赤芍15g，竹叶、连翘、薏苡仁各20g，皂角刺5g，甘草3g。
8月13日三诊：上方服4剂，颜面丘疹减少，部分色素沉着变淡，原方减竹叶、皂角刺、蒲公英、变桔梗、桃仁各10g，连翘、薏苡仁各15g，加丹皮、麦冬各15g。
8月20日四诊：上方服7剂，丘疹明显减少，色素沉着正逐渐消退，汗出正常，苔白稍厚，脉微浮滑。因患者要去异地上学，要求服免煎中药，张教授认为患者情况良好，准其要求，处方：桔梗、炒栀子、黄连、连翘、金银花、砂仁、生地、丹皮、赤芍各10g，黄芩、薏苡仁各15g，浙贝母、白芷、桃仁各5g，甘草3g。嘱其可服此方10余剂以巩固疗效。
按：痤疮，中医习称“粉刺”。《医宗金鉴·外科心法要诀·肺风粉刺》：“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出自粉汁”，“诸痛痒疮，皆属于心。”可见古人已认为上焦热重是痤疮的主要原因。故张教授主以桔梗散上焦风热，因桔梗散解毒之力不强，再取仙方活命饮之意，加浙贝母、自芷、皂角刺排脓散结，金银花清热解毒，桃仁活血散瘀，黄连、薏苡仁清热除湿。二诊时症状似有缓解，乃加重原方剂量，再加蒲公英解毒，赤芍化瘀。三、四诊时由于丘疹减少，乃逐步减去、减轻解毒散结之药，加丹皮、生地等凉血散瘀，以奏全功。河间善用寒凉药治疗外感热证，创辛凉解表法，表里双解法，故后人亦称其为温病学之鼻祖，而桔梗散可算是其学术思想的具体体现。张教授认为，桔梗散为治疗外感热证之祖方，后世之银翘散、桑菊饮、清瘟败毒饮皆是在此基础上发展而来。实际上，张教授临床运用桔梗散十分广泛，远不止上述病种。中医的灵魂是辨证论治，而不是辨病论治，故张教授认为，临床上凡遇上焦热证，桔梗散可放胆用之，鲜有不效者。
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发表于 2024-4-25 11:23:57