剧烈头痛三十年（葛根汤）

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王** 女 61


2020.10.16初诊

患者因胸闷、气短1年来诊，冠脉造影见前降支开口狭窄75%，右冠狭窄60%，经抗凝、抗血小板治疗，症状缓解不理想。既往乳腺癌手术后7年，遗留左上肢淋巴回流障碍，左臂肿硬胀痛。

舌胖暗齿痕，苔薄腻微黄，脉弦滑。

辨证考虑痰瘀互结，气陷血瘀，予升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白剂治疗。

处方：生黄芪30克，知母15克，莪术12克，山萸肉20克，坤草30克，柴胡10克，升麻8克，桔梗8克，瓜蒌30克，薤白30，法半夏15克，红景天30克，香加皮3克。14剂，一日一剂，水煎温服

外用：芒硝100g，敷左臂，适量。晚上睡觉时敷，次晨摘下。芒硝的厚度2mm左右，在袖带中尽量铺均匀。戴的时候把绑带放平，再把胳膊放上去绑好。

2020.10.30二诊

药后胸闷、手臂肿胀等诸证明显缓解，第一次外敷胳膊涨痛的症状就减轻了。补述头痛连颈项30多年，每日发作，伴心悸，濒死感，因此一旦发作，须立即服用止痛药2片，以前服用止痛片，近年来服用散利痛。本已对治疗该顽疾不抱希望，见中药疗效显著，遂求一并治疗。舌胖大齿痕颤抖苔薄，脉沉。上药合葛根汤，葛根60克，生麻黄6克，桂枝10克，赤芍15克，生姜15克，大枣15克，全蝎粉3克（冲），仙鹤草30克，三棱10克。

2020.11.6三诊

头痛频率减少，每日只服一片散利痛。原方巩固。

2020.11.13四诊

一周未再服用止痛片，原方巩固。至今一月不用止痛药，头痛亦未发作。

讨论

患者剧烈头痛，发作30余年，伴心悸濒死感，该伴随症状或因为疼痛引起血管神经反射引起，抑或为星状神经节受压的交感型颈椎病。患者每日以止痛药控制，未进一步诊查。中医认为痛连颈项属寒湿侵袭太阳膀胱经引起，心神症状则为寒气凌侵少阴。《金匮要略》：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”，寒湿内盛，膀胱经腑受邪，且胸阳受侵。方中桂枝温经且助阳，芍药“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便”，麻黄“主中风，伤寒头痛…破症坚积聚”（《神农本草经》），而葛根现代研究对于椎动脉缺血等循环系统疾病有较好的作用，本案重用葛根60g，又用全蝎解痉止痛。30年头痛沉疴缓解，关键在于葛根汤，而本案首诊予升陷祛瘀汤合瓜蒌薤白剂亦有调节气血升降出入之效，对葛根汤的奇效起到了铺垫作用。

史老点评：此案冠心病诊断成立。从现代医学角度，心悸与头痛当有一定神经反射联系。中医证候辨证仍属胸痹、刚痉，从太阳少阴着手。故效如应响。经典思维仍是不二法门。“我之卓然自立”也须以独立思考为前提。