叶天士论治温病热入血室经验撷菁

admin

陈琳琳  杨燕贤

【摘要】 叶天士在《临证指南医案》中详述温病热入血室之病因病机，认为感受温邪为主要致病因素，同时根据妇人体质之差异，邪热入侵部位之不同，多从卫气营血辨证结合三焦辨证进行诊疗。热入血室作为妇人特有之疾病，在邪热发病过程中易耗伤阴津，易与血相结，故叶天士提出从热伤营阴、血结、气分、和解温通、驱邪通络论治温病热入血窒。叶天士有关妇人温病热入血室的论述及学术思想，对完善热入血室的辨治体系及临证治疗具有重要的指导意义，为现代治疗妇人热入血室提供新思路，有助于指导临床诊断及治疗。

热入血室，源自张仲景之《伤寒论》及《金匮要略》，原为妇人在行经期间或月经前后，感受外邪，邪从太阳而入，继而犯及少阳，邪热与血相互搏结于血室，或阳明迫血妄行人血室而致行经异常的一种病症。随着朝代的发展，历代医家在实践的过程中对热入血室理论进行发展，且提出更丰富的治疗方法。如宋代许叔微在《本事方》中言小柴胡地黄汤可治妇人、室女之伤寒发热，金元刘完素在《保命集》提出治产后经水适断之异证宜增损柴胡汤等，均丰富了热入血室的理论。在温邪肆虐的清代，由于病邪性质不同，清代各大医家开始从温邪的角度重新认识热入血室，且在立足《伤寒论》及《金匮要略》的基础上，更进一步地研究分析温病热入血室之治法。叶天士作为温病四大家之一，对温病热入血室提出新的理论观点，且基于温邪致病提出新的治疗思路。本文依据叶天士热入血室理论，对温病热入血室的辨证及治疗进行解析。

1  温病热入血室

1.1  温病热入血室之涵义

清代温病学家认为，妇人热入血室从其感邪性质而言，可分为伤寒与温病两大类别。温病热入血室为外感温邪侵入人体，经由卫气分传入营血分或直入营血分，血热互结于血室致妇人行经异常。叶桂《温热论》中言："如经水适来适断，邪将陷血室，少阳伤寒言之详悉，不必多赘。但数动与正伤寒不同。"温病热入血室病证表现与伤寒相似，均可见行经异常，但观其病因病机又不尽相同。吴又可有云：“经水适来，疫邪不入于胃，乘热入于血室，故发热，谵语。”温邪侵入血室，多以发热为主，邪热从卫分而入，易内陷气分及营血，袭之空虚血室，或与内陷之血相搏结于血室，而致妇人经行异常。清代医家王孟英、戴天章均认为温病热入血室的表现一为经水适来却感受温邪而止；二为经水适断受邪复来；三为经水适来随邪热而行经。

1.2  温病热入血室之传变

初感温病，温热之邪可先由卫分而入，叶桂《临证指南医案》中言：“温邪初发，经水即至，寒热，耳聋，干呕，烦渴饮，见症已属热入血室。"继而热深不解，不独卫分受邪，血分随其受累，以致蓄血。邪深者，如血结胸，谵语烦乱：邪浅者，往来寒热如疟，而无谵语。温病热入血室在传变过程中，亦多从卫气营血辨证，辅以三焦辨证，外感邪热一般由表而入卫分，继而入气分，再入营血，且血室位于下焦，邪热易与血相结而成下焦瘀血，血在下如狂而致谵语。

1.3  温病热入血室之病因病机

热入血室之病因主要在于感受温邪，一般认为是温热、湿热及温疫所导致。温热致病，多表现在热盛，易化燥化火。如《温病条辨》中所言：“妇女温病，经水适来，脉数耳聋，干呕烦渴，辛凉退热，兼清血分，甚至十数日不解，邪陷发痉者，竹叶玉女煎主之。"故妇人适逢经期外感温热病邪，热盛易化燥伤津，甚则邪热化火内陷而见痉厥。湿热致病，以热重于湿为多，且病多归属于阳明胃经。如薛生白《温病经纬》湿热篇中云："湿热证，经水适来，壮热口渴，谵语神昏，胸腹痛，或舌无苔，脉滑数。"故湿热之邪虽初感有湿邪，但仍以邪热旺盛为主，故可出现阳明四证之壮热口渴，且湿热之邪易阻气血之运行，易化瘀血阻络而发为疼痛。温疫致病，多为传变迅速，特异性强。如《温疫论》中提出："妇人伤寒时疫，与男子无二，惟经水适来适断，及崩漏产后……至夜止发热而不谵语者，亦为热入血室，因有轻重之分，不必拘于谵语也。”温疫之邪，其走行快且感染强，易伤及妇人经水，亦有轻重之分。温病热入血室皆因外感温邪，随即入里热盛，其病机皆与邪热相关。且热为阳邪，其性燔灼趋上，易扰心神，故易致谵语烦乱；热邪易伤津耗气，故易致气虚津伤；热邪易生风动血，故易入血脉而迫血妄行，而致经行异常。

2  叶桂对《金匮》热入血室之认识

2.1  一法小柴胡

《临证指南医案》中言："考热入血室，《金匮》有五法。一条主小柴胡，因寒热而用，虽经水适断，急提少阳之邪。”小柴胡汤主治寒热往来如疟状，邪陷于少阳半表半里之间。小柴胡汤亦可解散热邪，使寒热得去则已结之血可自行。而叶桂在《临证指南医案》论及："今人一遇是症，不辨热入之轻重，血室之盈亏，遽与小柴胡汤，贻害必多。"故在临证时须辨别邪热之病位，性质之虚实，以及素体之差异遣方用药。又因柴胡虽为少阳解表之药，却易使阴伤深重，叶桂亦提出柴胡劫肝阴之观点，故温病热入血室不可拘于单用小柴胡汤一法和解清热。叶桂在临证中推崇的陶氏小柴胡汤，虽以小柴胡汤为底方，但去其恋邪之品，加凉血化瘀之药，防其热盛伤阴，更切合温病热入血室之治疗要义。

2.2  二恐误认阳明实病

“二条伤寒发热，经水适来，已现昼明夜剧，谵语见鬼，恐人误认阳明实病，故有无犯胃气，及上二焦之戒”。昼明夜剧为热入血分，扰及神明之故，必可见发热之症。阳明实证之谵语，发热病在气分，可有大便燥结不下之症；热入血室之谵语，虽同样为热邪引起，但其病在血分，一般无便结之征，不可误用泻下之法伤及胃气。热入血室可归属于少阳病，少阳三禁汗吐下，且邪气未犯及上中二焦，治之不可予发汗及涌吐之法。故不可误治热入血室为阳明实证，迫使邪热更深。

2.3  三法刺期门

“三条中风寒热，经水适来，七八日，脉迟身凉，胸胁满如结胸状，谵语者，显无表症，全露热入血室之候，自当急刺期门，使人知针力比药力尤捷”。此为感受温热之邪七八日后，表病已罢，邪气内陷入里，故脉迟而身凉。邪陷血室，热在血分，互结于胸胁，故为血结胸【12】。此当急刺期门，一为刺胸胁处血热郁结，二为引血归于肝经，阻断血下于胞宫与热相争【13】。而取少阳相表里的肝经刺期门，恰为《素问·阴阳应象大论篇》所载“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴”，取其阳病治阴之效。

2.4  四治阳明热入血室

“四条阳明病，下血谵语，但头汗出，亦为热入血室，亦剌期门，汗出而愈，仲景无非推广其义，教人知当通变"。阳明病亦可出现热入血室，热迫血行而致下血，热陷血分不得外泄而蒸于上故见头汗出。而此虽阳明之热，但已热入血室，仍属于肝家，肝藏血，血分有热，肝必为实，则"随其实而泻之"，故取期门刺之，散血室之热，除阳明之邪，使之汗出则愈。且足阳明经与冲脉会于气街，冲脉作为奇经之脉，有十二经脉之海及血海之称，故在刺期门时，可经由其交会关系，疏解血海之热，调畅十二经脉气血的运行。

2.5  急者先除之

“五条，明其一症，而有别因为害，如痰潮上脘，昏冒不知，当先化其痰，后除其热等语，所谓急者先除之”。温病之热入血室，若病情出现变化，例如出现痰涎上涌，蒙蔽脑窍，病情危重时，应先治其急症，其后再以治本。在临床诊疗中，若遇一症较急，影响神志或危及生命，可先治其标，或根据实际情况标本兼顾，在临证中当变通灵活运用。

3  叶桂对热入血室之论治

3.1  以热伤营阴论治

叶桂认为：“温邪则热变最速，治之或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相抟，势必孤矣……若病仍不解，是渐欲入营阴。营分受热，则血液受劫。”温热为发病之因，外感邪热入里，妇人经水适来或适断，血室空虚之际，邪热内陷于营阴，血热互结而经行不畅，当清其邪热，护其营阴，使热邪得解而诸症自愈。且血舍空虚，邪热内陷，叶桂常予犀角地黄汤，加之丹参、木通之属，清热凉血亦可滋养营阴，使邪热从经脉而下，勿扰空虚之血室。国医大师李玉奇教授常用青蒿鳖甲汤化裁治疗温病热入血室，认为本病为邪气残留，伏于半表半里之间，内侵五脏，外搏营卫，正与邪争，虚实更作，阴阳相移所致，故用透邪外出之法清其久羁阴分之邪热为治疗此病之关键。在临床诊疗中应注意热邪之传变，邪气客于卫气营血之不同部位，同时注重顾护阴液，防止热盛伤阴而致病情加重。

3.2  以血结论治

温邪内陷，与血相结，称为血结。《温热论》中言：“若热邪陷入，与血相结，当从陶氏小柴胡汤去参、枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘草加延胡、归尾、桃仁。”陶氏小柴胡去甘温之参、枣本意在于防其邪热留恋不去，且加之丹皮、犀角而增其活血凉血之功，清热凉血的同时活血化瘀使邪热协瘀血得去。若为冲脉血结较甚，肝经所过之少腹必痞满疼痛，症状轻者，可刺肝经募穴之期门，取其疏肝清热，又可降冲逆之气。若外感邪热盛而血瘀者，可予桃核承气汤，近代名医范文甫主张热入血室病乃血病，邪热内陷血室，必有瘀血与邪热相搏结，心神被扰，侵入少阳，经气不利，当从瘀热治，故临证多用桃核承气汤Dt1。若邪热瘀血互结于胸膈而致血结胸，予治妇人发热，四肢拘急，经脉凝滞之桂枝红花汤，参入海蛤开胸散结，桃仁通经行瘀涩，使瘀血自胸中而散。

3.3  从气分论治

《临证指南医案》中载：“在昏狂者，可进牛黄膏，调人清气化结之煎。”牛黄膏本为治妇人热入血室，发狂不认人者。其方中不乏牛黄、朱砂等开窍之品，亦有郁金行气开郁。牛黄膏多炼蜜为丸，可调入清气化结之方药中，增其开窍醒神之功效。而在温病后期，又“有两解气血燔蒸之玉女法，热甚阴伤，有育阴养气之复脉法，又有护阴涤热之缓攻法”。温病热入血室后期易化热灼伤阴分，致气阴两伤。治之亦可予复脉汤类方补其虚损，因其邪少虚多，邪不独在血分，气血俱虚，营卫不和之故；又可予增液承气汤、黄龙汤之属，因其正气既虚，邪气复实，可予大队补阴，缓攻邪热，此为邪正合治法也。故在温病后期，气阴两伤之际，当顾护元气，予养阴之方药，善后之方顾护五脏之本，使邪去正安而周身得平。

3.4  从和解温通论治

在过投清热之药而损伤气机时，可基于和解温通之法遣方用药。叶桂在《临证指南医案》中论及："表邪未尽，而表症仍兼者，当合乎和解。热轻而清药过投，气机致钝者，不妨借温通为使。”若邪已入里，表证仍在，表邪仍未完全入里，此当和解其表里，可予柴胡诸类方。若邪热较轻而过投清热之药，损其气机，可致寒气内生，阳气被扼，可少予与温通之药，顾护已伤之阳气。在温病发病过程中应根据病情变化采取不同的治疗方式，同时应注意中病即止，防止用药太过而损伤气机。

3.5  从驱邪通络论治

《温热论》中载："血结者身体必重，非若阳明之轻旋便捷者。何以故也？阴主重浊，脉络被阻，侧旁气痹，连胸背皆拘束不遂，故驱邪通络，正合其病。”温病热入血室可出现身体困重，胸背拘束伸展不得，气行不畅而致疼痛之瘀血阻滞脉络，故治之应予驱邪外出，疏通经络之法。《临证指南医案》中提出：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血。”在温病热入血室中，血为阴，络主血，血结影响了络脉的血液运行，故在治疗上应根据邪气留滞部位采取不同的驱邪通络方法，防止温病热入血室。

4  小结

叶桂提出热入血室之理论来源于伤寒，在理解分析伤寒热入血室之理论后，结合当时温热病邪盛行之情况，运用温病理论对热入血室进行分析及论治，并从温病的角度提出不同的治疗方法。热入血室作为妇人特有之疾病，特点有二：一是，邪热易袭空虚之血室；二是，易血结于下焦。故当结合妇人之生理病理，配合邪热入侵之病位，选用不同之诊疗方法，在驱邪的同时勿忘扶正，从而使邪热瘀血得去而血室自安。值得注意的是，热入血室主要影响妇人之经水，且无论经前经后都可出现，故若妇人出现温热之邪内侵时，往往不可单从温病辨证进行治疗，而应从妇人热邪之深浅，本质之虚实进行辨证。在温病热入血室的治疗中，一恐邪热已入血室而以温病初感治之；二恐病邪已深入血分而致动风痉厥；三恐驱邪而未扶正使阴分受伤，故在论治温病热入血室中，应灵活运用，随其证而治之。