掌跖脓疱病，化瘀苍术散案

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刘某某，男，52岁，2023年4月1日初诊。双足部反复出现脓疱、糜烂渗出5月余。患者5月前于双足部脓疱，当时未介意，故没有及时就诊治疗，约半个月后病情突然加重，脓疱不断增多，布满双足底，并有破溃糜烂，渗出较多，瘙痒明显，遂至本市某医院皮肤科就医，诊断为“掌跖脓疱病”，予以复方甘草酸苷片、阿维A胶囊内服，以及卤米松乳膏外涂治疗，疗效欠佳。查体：双足底暗红肿胀，可见较多大小不等脓疱，部分聚集融合成脓湖状，部分脓疱破溃，可见糜烂渗液。舌质暗紫，苔黄腻，脉弦滑。
西医诊断：掌跖脓疱病。

中医诊断：瘑疮。

证属：湿热下注，经络瘀阻。

治则：清热利湿， 解毒通络。

拟方：化瘀苍术散加减。

处方：苍术10g，黄柏10g，生薏苡仁30g，川牛膝10g，白茅根15g，泽泻10g，丹皮10g，赤芍10g，生地15g，陈皮10g，白鲜皮30g，苦参30g，金银花10g，连翘15g，地丁10g。14剂，水煎服。

两周后复诊：患者双足底暗红肿胀明显减轻，脓疱大部干涸，部分结痂，少量痂皮脱落，瘙痒感消失，大小便正常。舌质暗，苔白腻，脉弦滑。原方去白鲜皮、苦参，加茯苓30g、厚朴10g，21剂，水煎服。

5月7日三诊：患者双足底脓疱消退，痂皮均脱落，显现薄嫩皮肤。

体会：化瘀苍术散是中国中医科学院广安门医院李博鉴教授的经验方，是其在苍术散的基础上加味化裁而来。化瘀苍术散由苍术、黄柏、川牛膝、生薏米、泽泻、白茅根、生地、丹皮、 赤芍等九味药物组成。方中黄柏苦寒，寒以清热，苦能燥湿，且偏走下焦，善治下焦之湿热而为君；苍术味苦性温，气味辛烈，功善燥湿，又能健脾。因“诸湿肿满皆属于脾”，脾喜燥而恶湿，苍术燥湿健脾以图治本。正如《成方便读》曰：“湿热之邪，虽盛于下，其始未尝不从脾胃而起，故治病者，必求其本，清流者，必洁其源”。苍术虽性温香燥，但与苦寒之黄柏相伍，去性存用，故无助热动火之虞，亦能使黄柏清热而无寒凝之弊。二药配伍，寒温同用，阴阳相济，相反相成，标本兼顾。生薏苡仁性味甘淡，健脾利湿，清热除痹，与苍术合用，共为臣；泽泻利水渗湿，导热下行，白茅根、生地、丹皮、 赤芍清热凉血，而丹皮、 赤芍又能活血散瘀，以上五药合用共为佐；川牛膝性平，味甘微苦，性善走下，能活血祛瘀，导热下泄，引血下行，可领药下焦而为使。诸药合用，共凑活血化瘀、清热除湿之功，凡湿热下注致疾病均可加减应用。

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唐志铭：李博鑑老师化瘀苍术散学用体会
唐志铭主任是我的老朋友，曾跟从多位国内中医名家学习，又有丰富的西医学习经历。他学用李博鑑教授化瘀苍术散用于治疗下肢皮肤病，疗效明确，故转载于此。

      化瘀苍术散是中国中医科学院广安门医院李博鉴教授的经验方，是其在苍术散的基础上加味化裁而来。苍术散由苍术、黄柏两味药组成，最早载于元•危亦林《世医得效方》，曰“治一切风寒湿热，令足膝痛，或赤肿，脚骨间作热痛，虽一点，能令步履艰苦，及腰膝臀髀大骨疼痛，令人痿蹙。一切脚气，百用皆效”。元•朱丹溪《丹溪心法》将苍术散称之为二妙散，治“筋骨疼痛因湿热者”。清•林琨琴《类证治裁》将苍术散改丸剂并称为二妙丸，以治“湿火”。清•张秉成《成方便读》又在苍术散中加入薏苡仁、怀牛膝，泛水为丸，称为四妙丸，治湿热下注之两足麻木、下肢痿软、筋骨肿痛等症。李博鑑教授则在此基础上又加入凉血活血、清热除湿之品，名为化瘀苍术散，治疗因湿热下注、阻遏经络导致的多种皮肤病。

     化瘀苍术散由苍术、黄柏、川牛膝、生薏米、泽泻、白茅根、生地、丹皮、 赤芍等九味药物组成。方中黄柏苦寒，寒以清热，苦能燥湿，且偏走下焦，善治下焦之湿热而为君；苍术味苦性温，气味辛烈，功善燥湿，又能健脾。因“诸湿肿满皆属于脾”，脾喜燥而恶湿，苍术燥湿健脾以图治本。正如《成方便读》曰：“湿热之邪，虽盛于下，其始未尝不从脾胃而起，故治病者，必求其本，清流者，必洁其源”。苍术虽性温香燥，但与苦寒之黄柏相伍，去性存用，故无助热动火之虞，亦能使黄柏清热而无寒凝之弊。二药配伍，寒温同用，阴阳相济，相反相成，标本兼顾。生薏苡仁性味甘淡，健脾利湿，清热除痹，与苍术合用，共为臣；泽泻利水渗湿，导热下行，白茅根、生地、丹皮、 赤芍清热凉血，而丹皮、 赤芍又能活血散瘀，以上五药合用共为佐；川牛膝性平，味甘微苦，性善走下，能活血祛瘀，导热下泄，引血下行，可领药下焦而为使。诸药合用，共凑活血化瘀、清热除湿之功，凡湿热下注致疾病均可加减应用。
     湿性趋下，《素问·太阴阳明论》曰“伤于湿者,下先受之”。因此，下肢皮肤疾病的发生多以湿邪致病为主，或蒹夹湿邪，因湿性重浊粘腻，故常起病缓慢，缠绵难愈，反复发作。常因病程较长，而致气血凝滞，营气不从，经络阻塞，是谓日久必瘀。化瘀苍术散正契合此病因病机，因此，凡发于下肢或以下肢为主的皮肤病，如瘀积性皮炎、小腿慢性湿疹、过敏性紫癜、掌跖脓疱病、结节性红斑、白色萎缩、慢性复发性丹毒、变应性皮肤血管炎、皮肤淀粉样变、带状疱疹、色素性紫癜性皮病等，病程较长，辨证属于湿热瘀滞者，均可加减化裁使用，常获良效。化瘀苍术散应用的证治要点主要为湿热和瘀滞。湿热以浸渍糜烂、红斑肿胀、渗出流脂、瘙痒无度、舌苔厚腻、脉弦滑或滑数为辨证要点，瘀滞以瘀点瘀斑、色素沉着、浸润肥厚、结节肿块、溃疡坏死、舌质紫暗或瘀斑、脉沉涩为辨证要点。化瘀苍术散在临床具体应用过程中，还需辩别湿热与瘀滞之偏重，即以瘀滞为主，还是以湿热为主。若以瘀滞为主，方中酌加丹参、路路通、地龙、当归、鸡血藤等。若以湿热为主，还需进一步辨别是湿重于热，还是热重于湿，或湿热并重。如湿重于热，则方中酌加茯苓皮、冬瓜皮、大腹皮、白术、陈皮、厚朴等。如热重于湿，方中酌加紫草、板蓝根、石膏、金银花、连翘等。如湿热并重，方中酌加龙胆草、茵陈、栀子、萆薢、六一散、车前草等。另需注意辩证与辨病相结合，例如下肢带状疱疹，可于方中酌加大青叶、板蓝根、延胡索等，过敏性紫癜可酌加藕节炭、地榆炭、荆芥炭等，小腿丹毒可酌加金银花、连翘、地丁等。此外，还需根据皮损分布的主要部位经络而辨证加减用药。如皮损主要发生于下肢内侧，则为足三阴经所属，为多气少血之经，气多则结必甚，血少则收敛难，治疗时需注意行气滋养，可酌加黄芪、当归、川芎、白芍等。若皮损主要位于下肢外侧，则为足三阳经所属，为多气多血之经，易收易敛，实证居多，故治疗时需注重行气活血，可酌加枳壳、槟榔、青皮、川芎等。除此以外，在临床应用化瘀苍术散时，尚需注意随症灵活加减，如足部肿胀明显，按之凹陷者，可酌加防己、木瓜、冬瓜皮、茯苓皮等；若皮损色淡，日久不退，舌淡脉细，属气血不足者，可酌加黄芪、当归、熟地、鸡血藤等；若瘙痒较甚，则酌加刺蒺藜、皂角刺、苦参、白鲜皮、荆芥、防风等。

     病案举隅
    [病案1]  陈XX，男，46岁，初诊：2022年4月12日。主诉：双足部反复出现脓疱、糜烂渗出半年。患者半年前于双足底出现少量大小不等脓疱，当时未在意，故没有就诊治疗，约半个月后病情突然加重，脓疱不断增多，布满双足底，并有破溃糜烂，渗出较多，感瘙痒明显，遂至本市某医院就医，诊断为“掌跖脓疱病”，予以复方甘草酸苷片、阿维A胶囊内服，以及卤米松乳膏外涂治疗，疗效欠佳，脓疱时起时消，感瘙痒明显，遂来我科就医治疗。查体：双足底暗红肿胀，可见较多大小不等脓疱，部分聚集融合成脓湖状，部分脓疱破溃，可见糜烂渗液。舌质暗紫，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：掌跖脓疱病。中医诊断：瘑疮，证属湿热下注，经络瘀阻。治法：清热利湿, 解毒通络。处方：苍术10克、黄柏10克、生薏苡仁30克、川牛膝10克、白茅根15克、泽泻10克、丹皮10克、赤芍10克、生地15克、陈皮10克、白鲜皮30克、苦参30克、金银花10克、连翘15克、地丁10克。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次服。二诊：患者双足底暗红肿胀明显减轻，脓疱大部干涸，部分结痂，少量痂皮脱落，瘙痒感消失，大小便正常。舌质暗，苔白腻，脉弦滑。原方去白鲜皮、苦参，加茯苓30克、厚朴10克，21剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。三诊时患者双足底脓疱消退，痂皮均脱落，显现薄嫩皮肤。
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       [病案2] 李XX，男，63岁，初诊：2022年6月21日。主诉：双小腿反复出现红斑丘疹伴瘙痒3年。患者3年前双小腿出现大小不等红色皮疹，感瘙痒明显，抓破后流水，自行用艾叶煎水擦洗治疗，疗效不佳。3年来间断在多家医院诊治，皮疹时轻时重，一直未完全消退。查体：双小腿及足部暗红肿胀，可见较多丘疹，聚集融合成片，浸润肥厚明显，糜烂渗出较甚，覆有浆痂。舌质紫暗，有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：慢性湿疹。中医诊断：湿疮，证属湿热瘀滞。治法：清热除湿, 化瘀通络。处方：黄柏10克、苍术10克、生薏苡仁30克、川牛膝10克、白茅根15克、泽泻10克、丹皮10克、赤芍10克、生地15克、龙胆草10克、皂角刺10克、苦参30克、路路通10克、鸡血藤15克、丹参10克、六一散30克。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次服。二诊:1周后复诊，患者双小腿及足部肿胀明显减轻，渗出减少，瘙痒感缓解。舌质紫暗，有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。原方继服14剂。两周后三诊：双小腿肿胀基本消退，已无糜烂渗出，原浆痂脱落，丘疹大部消退，已无明显瘙痒感。舌质紫暗，有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。原方去苦参、皂角刺、六一散，加茯苓30克、地龙10克，14剂煎服。四诊时双小腿皮损消退，遗留淡褐色色沉班，遂告痊愈，随访至今未复发。
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        [病案3] 谭XX，男，18岁，初诊：2022年3月17日初诊。主诉：双小腿反复出现红斑瘀点1月余。患者1个多月前无明显诱因于双小腿出现少量米粒大小红色瘀点，无明显自觉症状，自行药店购买盐酸左西替利嗪片内服治疗，效果不著，皮疹数目不断增多，遂来我科门诊就医，查血尿常规、肝肾功能均正常，小便黄，大便调。查体：双小腿可见米粒至豆粒大小不等瘀点及瘀斑，呈暗紫色，稍高出皮面，散在分布，压之不退。舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：葡萄疫，证属湿热阻络，血溢成斑。治法：清热利湿，活血通络。处方：黄柏10克、苍术10克、生薏苡仁30克、川牛膝10克、白茅根15克、泽泻10克、丹皮10克、赤芍10克、生地15克、藕节炭10克、荆芥炭10克、丹参10克。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次服。二诊：双小腿无新发皮损出现，原有瘀点瘀斑颜色变淡，舌脉同前。原方中加当归10克、鸡血藤15克，继服14剂。三诊时双小腿皮损均消退，随访半年未复发。