五苓散治便秘

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本期古代医案介绍的是茯苓琥珀汤，该方由李东垣的弟子罗天益所创，所知者不多，但其来源方——五苓散则是一条非常有名的经典方剂。李东垣在《脾胃论》中曾提及有五首方药是他最常用的，分别是平胃散、黄芪建中汤、四物汤、四君子汤及五苓散。文中云：“或渴，或小便闭涩，赤黄多少，从五苓散去桂，摘一二味加正药中”。简简单单的五苓散为何会成为东垣的五大“模板方”之一？其原因就在于五苓散能够调节全身水液的分布，而并非只治疗“膀胱蓄水证”。对于水在身体各处蓄积的病症，如积于肺为咳，积于皮肤为水肿，积于胃肠为腹泻者等，五苓散皆有应用的机会。水为阴邪，非温不化，故方中有桂枝温阳化气；茯苓猪苓皆生于土中，故能从土治水；泽泻生于水而通于天，能从肾治水；再以白术，味苦性温而入脾，能升能降，而通调运水之中枢。故凡水蓄积于身体某处的病症，五苓散皆能通过加强一身水液运输的作用，以减少局部的蓄积，最终通过小便排出。而当水液在某处聚集时，意味着可能身体另一处水液则输送不及，因此会出现局部的“燥”证，然而究其本源仍为水液不调，故仍可用五苓散治疗。本期分享一则用五苓散治疗便秘的医案，以案说理，更显实用。


五苓散治习惯性便秘

马某，女，７５岁，２００９年３月来诊。

年轻时即患便秘，每２～３日一行，自怀孕生产后日益加重，往往５～６日一行，便干呈颗粒球状，并患内外痔多年。

来诊时体倦乏力，面色淡黄，腹胀不排气，大便已８ｄ未解。问其食欲一般，夜尿频，同时患有高血压病，长期服用尼福达。舌质淡红，舌苔薄白少津，脉沉弦细。考虑患者多年便秘，求医无数，增液汤、承气汤之类必定服用过，再寻常法恐怕无效，根据有乏力腹胀、夜尿频、舌淡、脉沉弦细等表现，乃辨其为肾气虚，气化无力，以致水液不能输布肠道，导致大便干结难下。给予五苓散加味：猪苓１５ｇ，泽泻２０ｇ，白术３０ｇ，茯苓１５ｇ，桂枝６ｇ，黄芪３０ｇ，厚朴１２ｇ，甘草３ｇ。５剂，日１剂，水煎取汁４００ｍＬ，分早晚温服。

５ｄ后复诊，喜告服药第二天早起即顺畅排便１次，量少，仍呈颗粒球状，以后每天排便１次并逐渐变软成形，腹胀亦除，夜尿仅１～２次。原方续服，再进５剂。以后在此方基础上随证加减，但总保留五苓散原药，又间断服药近３个月，大便恢复正常。

按：《杂病源流犀烛·大便秘结源流》曰：“大便秘结，肾病也。经曰：北方黑水，入通于肾，开窍于二阴，盖此肾主五液，津液盛，则大便调和”。本案患者经常体倦乏力，面色淡黄，腹胀便结，夜尿频，舌质淡红，舌苔薄白少津，脉沉弦细，依此而辨证为肾气虚、气化无力，以致水精不能四布，五经不能并行，肠道燥涩失于濡润，故用五苓散化气行水，令水精四布，内渗肠道，大便自然正常。